闊筋膜重建環狀韌帶治療陳舊性橈骨小頭脫位的療效

滿維銀

陳舊性橈骨小頭脫位在臨床較少見，常因孟氏骨折損傷初期診治不當，引起漏診或誤診為軟組織損傷，而未采取及時有效的處理措施。病程日久形成陳舊性橈骨小頭脫位后，保守治療往往并不奏效，常需進行手術矯正治療。目前臨床用于治療陳舊性橈骨小頭脫位的手術方法較多，各有優缺點，臨床爭議也較大。麻陽苗族自治縣人民醫院選擇以闊筋膜重建環狀韌帶的方法治療兒童陳舊性橈骨小頭脫位，效果較滿意。現將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月-2012年5月收治的34例陳舊性橈骨小頭脫位患者作為研究對象，年齡5～13 歲，平均年齡（8.95±2.36）歲；體重16～34 kg，平均體重（22.97±3.86）kg；均有明確外傷史，受傷時間距本次治療6 個月～3年，平均受傷時間（1.35±0.42）年；傷側為左側24 例、右側10 例；其中男21 例，女13 例。

所有患者均有患側上肢肘前異常包塊、肘關節呈不同程度外翻畸形等臨床表現，并伴有屈肘、伸直、前臂旋轉等功能受限，符合《骨科疾病診斷和治療》[1]中關于橈骨小頭脫位的診斷標準，并經標準正側位X線片檢查確診。研究對象剔除合并橈神經損傷、血液系統疾病、心、肝、肺、腎功能障礙、病理性骨質疏松、其他原因不耐受手術、監護人不同意手術等患者。

1.2 治療方法 所有患者均在全身麻醉狀態下接受闊筋膜重建環狀韌帶治療，以止血帶阻斷傷側上肢血液供應，取肘關節外側切口，依次切開后尋找橈神經，并進行遠端分離。在肘部的橈神經分支處探查是否發生神經損傷，注意保護橈神經深淺支。于肱橈肌、肱二頭肌肌腱間隙進入，切開關節囊。充分顯露橈骨小頭，清除關節腔內增生的瘢痕組織，將橈骨小頭復位。檢查并確認肘關節屈伸功能良好。切取同側大腿闊筋膜，長約10 cm，寬約1 cm，將內側光滑面朝外，折疊縫合成筋膜條，作為重建環狀韌帶之用。在尺骨背側做一小切口，于尺骨橈切跡下方鉆孔，將筋膜條穿入孔中，繞過橈骨頸從尺骨橈側下方返回鉆孔處，將筋膜條兩端與尺骨進行縫合固定。檢查肘關節屈伸功能、前臂旋轉功能，并調整重建的環狀韌帶松緊度，以橈骨小頭不會再次脫出、不影響橈骨頭旋轉為宜。從肱骨小頭處鉆入一枚克氏針貫穿至橈骨小頭，以臨時固定。術后患肘以屈肘90°旋后位石膏托外固定。3 周后拆除石膏外固定，并拔除克氏針[2]。

術后隨訪6 個月，進行科學規范的肘關節功能康復訓練。以Mackay肘關節功能評分、Barthel指數評價療效，對比治療前后患者肘關節功能、生活質量的差異性。

1.3 評價指標

1.3.1 肘關節功能評價 采用Mackay肘關節功能評分評價患者肘關節功能。

（1）優：肘、腕關節無疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉障礙＜20°，肘部肌力和握力正常。

（2）良：肘、腕關節輕微疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉障礙20～30°，肘部肌力和握力減弱。

（3）差：肘、腕關節嚴重疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉障礙＞30°，肘部肌力和握力明顯減弱[3]。

1.3.2 生活質量評價 采用Barthel指數評價患者生活質量。共包括15 個項目，總分為100 分，為正常。60 分以上者為良，生活基本自理。40～60 分者為中度功能障礙，生活需要幫助。20～40 分者為重度功能障礙，生活依賴明顯。20 分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。Barthel指數越高，表示生活質量越好[4]。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0 軟件進行統計學處理，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肘關節功能 分別于手術治療前和手術后6 個月采用Mackay肘關節功能評分評價患者肘關節功能。治療前患者肘關節功能為優者6 例，占17.65%；良15 例，占44.12%；差13 例，占38.23%，優良率為61.77%。治療后隨訪6 個月，患者肘關節功能為優者12 例，占35.30%；良20 例，占58.82%；差2 例，占5.88%，優良率為94.12%。

與治療前比較發現，治療后患者肘關節功能優良率明顯上升，差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體數據詳見表1。

表1 治療前后患者肘關節功能優良率比較[n（%）]

2.2 生活質量 分別于手術治療前和手術后6 個月采用Barthel指數評價患者生活質量。治療前患者平均Barthel指數為（88.32±5.39），治療后6 個月患者平均Barthel指數為（96.84±3.12）。與治療前比較發現，治療后患者Barthel指數明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。具體數據詳見表2。

表2 治療前后患者Barthel指數比較（±s）

表2 治療前后患者Barthel指數比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 Barthel指數治療前 34 88.32±5.39治療后 34 96.84±3.12 a

3 討論

橈骨小頭關節面平面略向后方遠端傾斜，與橈骨干縱軸不完全垂直，在旋后位矢狀徑較長。在外力作用下極度旋前位,橈骨小頭離開尺骨橈切跡，橈骨頸部的環狀韌帶是一片薄弱的纖維膜,前下方附著點較薄弱。患兒多有上肢被牽拉病史，損傷多為間接暴力所致。一旦在外力作用下小兒前臂受到牽拉,橈骨小頭向遠端滑移,恢復原位時,環狀韌帶上半部來不及退縮,使其卡壓在肱橈關節內,或環狀韌帶薄弱點被撕脫,使橈骨小頭向前下方滑出,從而造成橈骨小頭脫位或半脫位。

在對成人孟氏骨折的臨床治療中，一般認為，橈骨小頭脫位并無手術的必要。但在兒童橈骨小頭脫位的治療中，由于小兒關節骨骺發育尚未完善,其關節在解剖上與成人有著明顯的差異，因此，對陳舊性橈骨小頭脫位者進行手術復位則十分必要。因為兒童處于生長發育的快速期，骨骼具有良好的可塑性。在橈骨小頭發生脫位后應盡早恢復正常的解剖關系，以防橈骨小頭生長過長引起肘關節屈伸、旋轉功能受限[5]。伴有孟氏骨折者還易發生尺骨畸形愈合。陳舊性橈骨小頭脫位患者肱橈關節已形成瘢痕組織，橈骨、尺骨和肱骨之間形成新的關節關系，手法復位難以恢復，需通過手術治療將橈骨小頭復位，并修復或重建環狀韌帶[6]。

目前，臨床上重建環狀韌帶的方法較多，常見的有前臂背側深筋膜重建、闊筋膜重建、硅膠管重建、人工肌腱重建等。其中，前臂深筋膜重建術操作簡單，不需二次切口，但兒童的深筋膜難以承受重建后的張力，易發生斷裂，導致再次脫位。硅膠管重建遠期效果尚不明確，因此，不建議應用于兒童陳舊性橈骨小頭脫位的治療中。人工肌腱重建成本較高，不宜在臨床推廣[7]。闊筋膜重建環狀韌帶強度高、位置牢固、操作簡單，不易發生韌帶斷裂和再次脫位。術中需徹底清理橈骨小頭關節囊內的瘢痕組織，達到良好復位后進行韌帶重建，術畢需被動活動肘關節，檢查前臂旋轉功能，并據此調節松緊度，以防韌帶重建后發生前臂旋轉功能受限等并發癥[8]。采用克氏針臨時固定肱橈關節，增加了關節穩定性，并減輕了重建的韌帶張力，對術后重建環狀韌帶的愈合起到促進作用[9]。術后應早期進行肘部功能鍛煉，以防發生關節囊和肌肉粘連、攣縮、關節僵硬等并發癥。早期科學規范的功能鍛煉對于患者肘關節功能的恢復影響較大，但同時需注意循序漸進，不可操之過急、使用暴力，以防造成克氏針斷裂、橈骨小頭再次脫位等嚴重不良后果[10]。

本研究中對患者術后均隨訪6 個月以上，未發生1 例失訪。隨訪期間我們發現：采用闊筋膜重建環狀韌帶治療后，多數患者肘關節活動功能得到良好的恢復。術后6 個月時患者肘關節功能優良率從手術治療前的61.77%上升至94.12%，與治療前比較，肘關節功能優良率有較大的提高。術后6 個月時患者Barthel指數從手術治療前的（88.32±5.39）上升至（96.84±3.12），治療后患者Barthel指數也有所提高，提示在闊筋膜重建環狀韌帶術后患者肘關節功能障礙減輕，生活質量得到了一定的改善。

綜上所述，闊筋膜重建環狀韌帶治療陳舊性橈骨小頭脫位，可明顯改善患者的肘關節功能和生活質量，療效具有一定的優越性，值得在今后的臨床工作中予以推廣應用。

[1]張化武，趙磊.骨科疾病診斷和治療[M].天津：天津科學技術出版社，2009：133-134.

[2]肖善文，樊茹娟.外固定器鋼絲懸吊治療陳舊性橈骨小頭脫位的療效觀察[J].臨床合理用藥，2012，5（1 C）：117-118.

[3]陳勤，游輝，陳榮春.應用闊筋膜重建環狀韌帶治療兒童陳舊性橈骨小頭脫位[J].贛南醫學院學報，2009，29（6）：839-840.

[4]張穎，龐紅垠，趙琦，等.闊筋膜重建環狀韌帶治療陳舊性橈骨小頭脫位的療效評價[J].中國矯形外科雜志，2008，10（2）：742-744.

[5]王強宗，李懷彤.724 例橈骨小頭半脫位治療的臨床分析[J].中國社區醫師·醫學專業，2012，14（7）：107-108.

[6]楊士鵬，崔白日.尺骨截骨矯形術治療橈骨小頭陳舊性脫位[J].中國矯形外科雜志，2012，20（22）：2090-2092.

[7]孫以華，鄭毅，梁超，等.陳舊性橈骨小頭脫位半脫位3 例診治體會[J].中醫正骨，2008，20（7）：58.

[8]晏鑄學，王興科，王宏，等.尺骨背側筋膜重建環狀韌帶治療兒童陳舊性橈骨小頭脫位8 例體會[J].健康必讀，2012，11（3）：2.

[9]塔扎別克，杜曼.掌長肌腱代替重建環狀韌帶治療兒童陳舊性橈骨小頭脫位[J].實用醫技雜志，2009，16（2）：134.

[10]孫玉振,靳瑞娟.兒童橈骨小頭脫位的治療體會[J].中國社區醫師·醫學專業，2010，12（6）：66.