耐多藥肺結核患者依從性調查及干預研究

黎意芬 李佩竹 鄧虹 何慶秋 林茵 高翠南

耐多藥肺結核患者依從性調查及干預研究

黎意芬 李佩竹 鄧虹 何慶秋 林茵 高翠南

目的了解影響耐多藥結核病患者規律服藥依從性的相關因素，探討改進服藥督導方法及措施>。方法采用自行設計的患者用藥依從性問卷，對78例耐多藥結核病患者的用藥依從性進行干預調查，發出78份問卷，回收78份問卷，有效問卷78份。將患者按登記號隨機分為對照組和實驗組（各39例），實驗組平均年齡為（34.6±14.5）歲，對照組平均年齡為（35.3±14.7）歲，對照組采取常規用藥督導模式，實驗組在常規用藥督導基礎上采取層級管理督導>。結果實驗組耐多藥結核病患者的完全遵照醫囑（簡稱“遵醫”）的例數為28例，高于對照組的19例；實驗組的不遵醫例數為4例，少于對照組的11例，兩組總體的遵醫程度差異有統計學意義（Z＝－2.234，P＜0.05）>。結論針對患者不同社會情況以及在治療期間出現的不良反應、心理狀況等，制定不同的護理干預措施，可提高患者的規律服藥依從性，從而提高耐多藥患者的治愈率。

結核，肺／藥物療法； 結核，抗多種藥物性／藥物療法； 病人依從； 病人醫療護理； 治療結果

耐多藥肺結核是指至少對抗結核藥物中異煙肼、利福平同時產生耐藥的肺結核。耐多藥結核病的發病率每年呈逐步上升趨勢［1］。耐多藥肺結核不同于一般的肺結核，療程長達24個月甚至更長，治療難度大，一旦治療失敗將會引起更大的公共衛生問題［2］。

耐多藥結核病的治療療程更長、藥物更復雜、藥物不良反應更易出現，以及社會經濟問題等多種因素導致許多耐多藥結核病患者未遵從醫囑、未堅持規律與全程服藥，直接影響治療效果［1］。護理人員工作在臨床第一線，是醫師下達醫囑后藥物治療的實施者、監督者和教育者。與患者建立良好的信任關系，采取有針對性的服藥督導措施，將直接影響患者的用藥依從性。為了解耐多藥結核病患者的服藥依從性，本研究對廣州市某結核病專科醫院的耐多藥結核病患者進行調查，并根據調查結果對護理人員督導服藥工作制定有針對性的改進措施，現報告如下。

對象和方法

一、研究對象

搜集2009年6月至2011年6月在廣州市某結核病專科醫院確診為耐多藥肺結核患者，并在該院接受抗結核治療，能自愿接受隨訪的患者78例。其中男45例，女33例；年齡14～73歲，平均年齡（34.8±14.3）歲。全部入選患者的治療選用全國結核病治療工作手冊所推薦的化療方案［3］。將選入患者按登記號隨機分為對照組和實驗組各39例。實驗組平均年齡（34.6±14.5）歲，對照組平均年齡（35.3±14.7）歲。該研究已得到該專科醫院倫理委員會的批準，并且與患者及家屬簽署了知情同意書。

二、方法

1.采用問卷調查法：對納入本研究的78例患者發放自行設計的調查問卷，專職護理人員現場訪問被調查者及其家屬，發放問卷前詳細講解本次調查的目的、意義及各項調查內容，使被調查者在理解問卷的基礎上認真填寫，以保證問卷調查結果的可靠性。收集、整理資料、分析結果。調查內容包括：被調查對象的一般情況，即性別、年齡、文化程度、職稱等；對結核病的認知程度；對接受規律藥物治療重要性的認識；是否遵從醫護人員的服藥指導；是否熟悉藥物的常見不良反應；是否接受醫護人員隨訪其服藥情況；是否有漏服、停服藥物等。共發出78份調查問卷，收回78份，有效率為100.00%。

2.分組實施護理干預：對照組按醫療常規要求予以健康宣傳教育（簡稱“宣教”）及用藥督導；實驗組在常規督導的基礎上加強層級管理督導，即按患者依從性的差異進行分類，并進行相應強度的服藥督導。實驗組采取層級責任制，按依從性差異即不同藥物護理需求的患者采取不同的督導護理模式。設專人負責與患者及家屬交流溝通，發放個人服藥卡與疾病相關知識的宣傳手冊；評估患者的認知能力、健康狀況或特殊需求，分層次進行服藥指導，對認知能力或健康狀況等處于較低層次的患者進行強化指導教育，每周2次的電話隨訪、每月1次門診復診，強調規律、不間斷藥物治療的重要性，督促患者規律全程用藥。電話隨訪時了解患者用藥后是否產生不良反應、病情變化，做好藥物不良反應發生后的應對措施及心理干預，指導患者按時復診，定期檢查肝、腎功能及X線胸片。

3.統計學分析：收集、整理資料，錄入Excel表格后導入SPSS 13.0軟件，并進行采用兩獨立樣本的秩和檢驗。

結 果

一、患者的用藥依從性干預調查

調查的78例患者中，對結核病的發生發展、體征癥狀、傳播途徑、易感人群等基本了解的患者28例（35.90%），了解規律服藥對疾病治療的意義并認為很重要的患者35例（44.87%），對醫護人員的服藥指導表示認同并愿意遵守的患者35例（44.87%），詳細調查結果見表1。

表1 78例患者用藥依從性問卷干預調查結果

二、兩組患者遵照醫囑（簡稱“遵醫”）程度的比較

實驗組的總體遵醫程度顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義，P＝0.025（表2）。

表2 兩組患者遵醫程度的統計和比較

表3 兩組患者治療期間不規律服藥而停藥天數的統計（例）

三、兩組患者治療期間不規律服藥而停藥的天數統計情況

患者不規則服藥而停藥包括漏服、自行停藥、斷續服藥、拒絕服藥等多種情況。實驗組的停藥天數明顯少于對照組，差異有統計學意義，P＝0.002（表3）。

討 論

一、患者的用藥依從性

耐藥結核病化療藥物的不良反應繁多且較嚴重，是影響患者依從性、導致治療中斷或治療失敗的主要因素之一［2］。患者熟悉耐多藥結核病化療方案、常見不良反應的癥狀和應對策略，是提高患者服藥依從性、及時發現和有效處理藥品不良反應、防止患者隨意中斷治療的關鍵所在。由表1可見，共35例（44.87%）患者認為規律服藥很重要，27 例（34.62%）患者熟悉所服藥物的不良反應及應對策略；共43例（55.13%）患者并不完全遵從醫護人員的服藥指導，42例（53.85%）患者不完全接受醫護人員隨訪服藥情況，可能與患者與醫護人員還未建立完全信任的關系有關。醫患關系對肺結核患者的服藥依從性影響重大，患者在確診初期普遍對結核病有抵觸情緒，不愿他人知道，又渴望得到他人的理解與關心，心態較復雜［4］。因此，醫護人員應根據患者的心理特點，加強溝通交流，幫助患者緩解心理恐懼感，加深患者對醫護人員的信任與尊重程度，建立和諧醫患關系，使其積極主動配合治療，接受督導與隨訪，提高患者的遵醫行為［5］。調查顯示，所有患者都存在停服、漏服藥情況，其中28例（35.90%）患者會頻繁地發生停服、漏服藥情況，整個治療過程中督導人員應監督患者服藥，但患者由于不良反應引起的抗藥心理、經濟承受能力、交通狀況、社會支持等各種因素的影響導致患者的不遵醫行為，醫護人員應認真做好患者的心理解釋工作，向患者解說國家相關免費政策，減輕患者對經濟負擔的焦慮。密切觀察患者的癥狀和不良反應情況，及早發現不良反應并采取應對策略。同時做好家屬及周圍人的健康教育，協助支持和監督患者接受抗結核藥物治療。

二、采取不同干預措施后兩組患者遵醫程度比較

對照組采取常規宣教及督導方式，實驗組采取層級管理制，即針對不同依從性患者的不同影響因素，采取相應的護理干預方式。對認知能力或健康狀況等處于較低層次的患者進行強化指導教育，每周2次的電話隨訪，可根據具體情況，適當提高隨訪頻率。如老年人認知能力差、不容易理解服藥的規律性，采取家屬協助型督導方式，對患者的主要陪同家屬進行相關知識的健康宣教，并將主要陪同家屬設為聯絡人，促進家屬積極配合，支持服藥督導；務工患者認知能力較好，但擔心因受到歧視而失去工作不愿采取防護措施或不愿因治療耽誤工作，護理人員和督導人員向患者解釋采取防護措施對社會公共健康的重要性，幫助患者理解延誤治療的嚴重后果，鼓勵患者及早治療、規律治療。對于認知程度高，依從性較好的患者采取適當提醒的方式。實驗組患者的完全遵醫例數明顯高于對照組，不遵醫例數明顯少于對照組，結果顯示，采取“重點突出、基礎保持”的工作方式，合理配置工作時間、調整工作量分配，既提高了護理人員的工作效率，又加強了患者對醫護人員的理解與信任，促進了患者遵醫行為的提高。

三、采取不同干預措施后兩組患者停藥天數比較

造成患者停藥的原因眾多，但護理人員的及時提醒與監督管理能有效地減少患者自行停藥的行為。治療過程中護理人員不但要嚴格監督患者服藥，還應該密切觀察其不良反應情況與癥狀，及時通知醫生并盡早向患者解釋，減輕患者的抗藥性或恐懼心理。在發藥、患者服藥過程中，用通俗、簡潔的語言說明藥物的服用時間、用法用量。藥物服用后，胃腸道反應較輕的患者囑飯前服用，反之，則飯后服用。向患者或家屬耐心逐步介紹常見的不良反應，出現時的應對方法，必要時及時就醫或電話咨詢；對認知能力較差的患者，請其家屬協助觀察并及時告知患者情況。對于交通不便的患者，說明規律服藥的重要性，并發放交通補貼，減輕患者心理焦慮，鼓勵患者堅持規律服藥。經統計，實驗組與對照組中停藥天數＞21d的例數分別為1例和4例，而停藥天數小于3d的例數分別為26例和14例，實驗組與對照組患者的不同停藥天數總體差異存在顯著統計學意義。結果顯示，有針對性地提供用藥指導、對重點不遵醫患者采取強化督導與護理干預措施，可減少患者擅自停藥、漏服藥的行為。

四、小結

護理人員在患者的治療過程中，應重視患者護理需求的差異性，加強觀察并采取有針對性的護理干預措施，強化用藥監督指導，調動患者與家屬的主觀能動性，提高患者的用藥依從性，從而提高耐多藥結核病的治療效果。

［1］陸芹診，袁松林，錢林美，等.健康信念模式教育對耐多藥結核病患者治療依從性的影響.實用臨床醫藥雜志，2011，15（20）：57-59.

［2］肖和平.耐多藥結核病化學治療指南.北京：人民衛生出版社，2010：49-58.

［3］中華人民共和國衛生部疾病控制司，中華人民共和國衛生部醫政司.全國結核病防治工作手冊.北京：中華人民共和國衛生部疾病控制司，1999：53-60.

［4］劉玉肖，郝會英，劉琳，等.結核病病人口服用藥規范知道.護理實踐與研究，2010，7（19）：117-118.

［5］房宏霞，秦玉寶，王旭，等.健康信念模式在結核病領域的應用.中國防癆雜志，2013，35（1）：70-76.

Investigation and intervention of treatment compliance of MDR-TB cases

LI Yi-fen，LI Pei-zhu，DENG Hong，HE Qing－qiu，LIN Yin，GAO Cui-nan.The Second Section of Guangzhou Chest-Disease Hospital，Guangzhou 510095，China

GAO Cui-nan，Email：gaocuinan＠163.com

ObjectiveTo understand the influencing factors of treatment compliance of multi-drug resistant tuberculosis（MDR-TB）patients，and to explore new measures in order to improve TB patients’treatment compliance.MethodsSeventy-eight MDR-TB cases were interviewed by the self-designed questionnaire，78questionnaires were distributed and 78valid questionnaires were

.The study subjects were divided randomly into experimental group and control group with 39patients in each group.The average ages were（34.6±14.5）years for experimental group and（35.3±14.7）years for control group.The routine supervision measure was adopted in control group，while the hierarchical supervision based on routine supervision was taken in experimental group.ResultsThere were 28MDR-TB cases taking anti-TB drugs according to the doctor’s advice completely in experimental group，higher than that of the control group（19cases）.Four cases in experimental group did not fulfill the doctor’s instructions，which was less than that of the control group（11cases）.The treatment compliance of experimental group was higher than control group（Z＝－2.234，P＜0.05）.ConclusionDifferent nursing intervention measures should be developed according to the patient’s social condition and adverse reactions，so that to improve the treatment compliance of MDR-TB patients and increase the cure rate eventually.

Tuberculosis，pulmonary／drug therapy； Tuberculosis，multidrug-resistant／drug therapy；Patient compliance； Patient care； Treatment outcome

“十二五”國家科技重大專項（2012ZX10004903）

510095廣州市胸科醫院第二分所（黎意芬、李佩竹、鄧虹、何慶秋、林茵），第一分所診療科（高翠南）

高翠南，Email：gaocuinan＠163.com

2013-04-09）

（本文編輯：薛愛華）