應用臨床護理路徑對耐多藥肺結核患者實施健康教育的效果分析

蘇麗芳 李進升 陳恩泰

結核病目前仍然是危害人類健康的重大傳染病之一，耐多藥的出現，使全球結核病控制形勢變得更加嚴 峻［1］。臨 床 護 理 路 徑 （clinical nursing pathway，CNP）是為患者制定的在住院期間采用個體人性化的護理計劃；是對特定的患者群體，以時間為橫軸，以入院指導、入院時診斷及住院中檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定的一個日程計劃表，指導護士有預見性地主動工作，使患者了解對其的護理目標，自覺參與到疾病的護理工作中［2］。而耐多藥肺結核患者作為呼吸道傳染病的主要傳染源之一，通過健康教育宣傳教育（簡稱“宣教”）結核病相關知識，提高其藥物依從性，及時有效地進行化療，對降低傳染性、提高治愈率有著至關重要的意義［3］。經我院倫理學委員會同意并參與科研設計，將護理活動中的健康教育內容以CNP形式，通過護理人員有序、合理安排時間對耐多藥住院肺結核患者進行個體化的健康教育，引導患者主動配合，積極參與治療、護理工作，收到較好效果，現報道如下。

資料和方法

一、一般資料

搜集2005年1月至2010年12月于我院治療的耐多藥肺結核患者共105例，年齡25～71歲，所選對象均能理解配合本研究的問卷調查，按入院順序，采用隨機數字表法，隨機分為臨床路徑組和對照組。臨床路徑組55例，其中男35例，女20例，平均年齡（51±13．8）歲，初中以下文化25例，高中以上文化30例；對照組50例，其中男31例，女19例，平均年齡（52±11．9）歲，初中以下文化21例，高中以上文化29例，。年齡采用t檢驗（t＝0．19，P＞0．05），性別、受教育程度采用χ2檢驗（χ21＝0．03，χ22＝0．13；P值均＞0．05），兩組在年齡、性別、受教育程度上差異均無統計學意義，具有可比性。

二、方法

1．對照組：在應用抗結核藥物治療的同時采用常規的健康教育，方法為由責任護士運用個體教育、群體教育、黑板報宣傳、發放健康知識手冊、電視短片等方式，向患者和家屬講解結核病特別是耐多藥結核病相關知識。

2．臨床路徑組：除應用抗結核藥物治療外，應用CNP制訂詳細的因人、因病、因時的人性化健康教育計劃，進行有時間、有步驟、有計劃的健康教育。

3．質量保證：我科根據多年來對結核病患者的護理，結合疾病的情況，征求科主任及主管醫生的意見后，制定了治療期間健康教育表，內容包括：教育日期、教育時段、教育內容、教育方式、教育對象（主要是患者）、效果評價、指導者簽名。組建由護士長、責任護士、當班護士組成的CNP小組，對其進行CNP知識培訓，使護理人員理解CNP的意義和相關內容，能嚴格按CNP設定的時間、內容、要求進行工作。

三、研究工具

1．一般情況的調查：設立患者一般情況和病情評估表，內容包括：性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、付費方式、診斷、有無并發癥等。

2．臨床護理路徑表及內容的制定：按CNP要求［2］和參照肺結核住院患者不同時段對健康需求情況［4］，設計臨床護理路徑表，根據住院時間不同，將健康教育內容進行合理排列，主要包括：（1）介紹病區環境相關制度；（2）介紹相關醫護人員；（3）介紹耐多藥肺結核相關及保健知識等；（4）治療期間飲食指導；（5）化療藥物名稱、用法、注意事項、不良反應；（6）疾病的自我護理；（7）創傷性檢查、治療的相關指導；（8）藥物使用方法；（9）隨訪注意事項等。

四、資料收集和健康教育

1．臨床路徑組：入院后，由當班護士按臨床護理路徑表內容進行健康教育，并填寫一般情況和病情評估表，第1～3天內由責任護士對其進行效果評估，對未掌握的內容進行再次宣教、記錄；第4～5天由護士長評價，對知曉率低、掌握差的項目重新進行宣教，循環進行，直至掌握。

2．對照組：入院后，由責任護士按常規護理方案進行健康教育，并由患者進行自我效果評估，每周由護士長評價健康教育效果，并以書面形式予以反饋。

五、評價指標

出院前，兩組患者均需填我院制定的調查表，對護理工作進行整體評價，對健康教育內容（肺結核特別是耐多藥肺結核相關知識）知曉度、護理工作滿意度、抗結核藥物服藥依從性分別比較并記錄。

1．健康教育內容知曉度評價標準：健康教育內容知曉度問卷由我院4名結核科主任醫師共同設計，問卷內容包括：抗結核藥物服藥時間、抗結核藥物服藥療程有多長、停藥指征、出院后復查時間、如何防止結核分枝桿菌傳播、如何防止結核分枝桿菌耐藥等方面，共10道選擇題。患者回答正確1個問題，得1分，8分以上為基本理解；5分以上8分以下為部分理解；5分以下為不理解。

2．護理工作滿意度評價標準：在出院前填的調查問卷中還包括一個對護理工作的整體感覺評價，分為滿意、比較滿意、基本滿意、不滿意，供患者進行選擇評價，臨床路徑組與對照組分別評價并做好記錄。

3．服藥依從性評價標準：采用 Morisky Green（MG）測評表，用4個小問題確定患者的服藥依從性：（1）你是否有時忘記服藥；（2）你是否偶然不注意服藥；（3）當你自覺癥狀改善時，是否曾停止服藥；（4）當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停止服藥。詢問回答為“是”記為“0”分，回答為“否”記為“1”分，最后累計總分4分，得4分即為服藥依從性佳，否則為服藥依從性不佳［5］。

六、統計學處理

采用SPSS 13．0軟件進行數據錄入和分析，對兩組數據的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組健康教育內容知曉度比較

見表1。

二、兩組護理工作滿意度比較

見表2。

三、兩組抗結核藥物依從性比較

見表3。

表1 兩組不同文化程度患者健康教育內容的知曉度比較（例）

表3 兩組抗結核藥物服藥依從性比較（例）

討 論

一、實施CNP能顯著提高患者健康教育知識知曉率

2006年全國公眾結核病防治知識、信念、行為調查表明，公眾對結核病防治知識知曉率較低［6］。多項研究認為，結核病知識普及是必要的，對疾病知識的了解程度與疾病防治成正相關［6－7］。本研究結果顯示，實施CNP后臨床路徑組患者對健康教育的知曉率明顯優于對照組（P＜0．01），這與CNP明確了教育目標，強調了時效性，充分體現個體化，并及時予以反饋與改進有關，這一結果也與聶晚年［5］的研究結果一致。通過CNP的實施，它保證了教育目標在一定時間段的實施，使得每一位患者都能得到同樣的健康教育內容，明白肺結核的治療方案和自我護理相關知識，增加患者的自我護理能力，使得健康教育程序能夠在標準化的同時實現個體化。在治愈疾病的同時，盡可能地切斷傳染途徑，提高知曉率及治愈率。

二、實施CNP能顯著提高藥物依從性

控制結核病的關鍵是結核病患者的早期發現、規范治療，提高早期發現率和治愈率，而提高治愈率的根本也在于結核病患者能夠遵從醫囑，完成全程治療，增進結核病患者遵醫行為，改變人們的行為也正是健康教育與健康促進項目的重要目標，結核病的健康教育與健康促進工作在結核病預防控制中發揮越來越重要的作用［6］。房宏霞等［3］通過對比健康教育前后，患者對結核病知識的認知和治療依從性的差異，說明治療過程中注重護理質量和健康信念模式的教育，對提高患者對肺結核相關知識的認識能力、配合醫護人員治療、提高患者治療質量方面有很大幫助。此外，護理人員可以評估個體的健康信念及其影響因素，并采用有效措施，樹立和增強服務對象的健康信念，使其自覺采納有利于健康的行為。本研究結果顯示，實施CNP后患者在提高藥物依從性上臨床路徑組明顯優于對照組（P＜0．01），CNP強化了護理人員和患者交流溝通的過程，使患者、醫護人員共同參與對患者疾病的治療和管理，有效地提高了患者服藥的依從性，提高了治愈率，減少了對周圍人群的傳染，減少耐多藥肺結核的發生。

三、實施CNP能顯著提高患者對護理工作滿意度

本研究結果顯示：應用CNP對肺結核患者進行健康教育后，護理工作滿意度得到了一定程度的改善，這與患者將獲取知識作為護理滿意度的一個先決條件有關，知識的增加可提高患者滿意度。健康教育以積極主動的姿態，適時、適量、適人的方式，有別于傳統健康教育方法（隨意、無時間限制），更能獲得患者的認可，有助于進一步改善關系，獲得患者的認同和好感，使護理工作滿意度得以提高。

四、CNP的實施對護理工作有積極的影響

臨床路徑不僅提高患者知曉率、依從性及滿意度，而且使得每一位低、高年資護理人員都投入健康教育工作中，提升了護理人員的團隊意識，培養了他們的自律性和溝通交流能力。使他們能主動完成健康宣教工作，前瞻性進行護理健康教育。臨床路徑是經過循證醫學和多學科專家共同研究而制定的，能優化患者住院流程，規范診療護理操作程序，使患者就醫的全過程不中斷，從而提高醫療服務質量和效率，減少醫療差錯的發生［8］。

［1］李霞，梅建，高謙．試論耐多藥結核病的傳播．中國防癆雜志，2010，32（10）：676－679．

［2］馮蕾，王艷梅．臨床護理路徑國內研究進展．國際護理學雜志，2007，26（9）：902－905．

［3］房宏霞，秦玉寶，王旭，等．健康信念模式在結核病領域的應用．中國防癆雜志，2013，35（1）：70－76．

［4］孟清，王亞麗，蒲紅英．肺結核患者健康教育需求調查分析．中國防癆雜志，2006，28（1）：59－60．

［5］聶晚年．臨床路徑在腎穿刺活檢術中的應用．中華護理雜志，2008，43（4）：326－327．

［6］鐘球．加強結核病的健康教育與健康促進．中國防癆雜志，2010，32（9）：481－483．

［7］Ailinger RL，Lasus H，Dear M．Americans，knowledge and perceived risk of tuberculosis．Public Health Nurs，2003，20（3）：211－215．

［8］朱士俊．臨床路徑在醫療質量實時控制中的應用研究．中華醫院管理雜志，2003，19（10）：594－596．