肱骨骨折術后出現橈神經損傷的病因及治療

盧永

肱骨是典型的長骨，由“一體兩端”組成，肱骨的“一體兩端”都非常容易發生骨折，故肱骨骨折是目前臨床上比較常見的骨折類型，另外，肱骨周圍有很多重要的神經，血管，在手術過程中容易造成這些結構的損傷，很多研究都顯示，橈神經損傷是肱骨骨折術后最常見的并發癥之一［1］。故為減少肱骨骨折術后合并橈神經損傷的幾率，探討肱骨骨折術后橈神經出現損傷的原因及治療方法，本研究回顧性分析2008年1月-2011年12月進行肱骨骨折手術且術后出現橈神經損傷的48 例患者的臨床資料，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究資料均為新鄭市人民醫院2008年1月-2011年12月進行肱骨骨折手術且術后出現橈神經損傷的48 例患者，其中男29 例，女19 例，年齡最大58 歲，最小年齡14 歲，平均年齡（30.5±10.7）歲。48 例患者中陳舊性骨折2 例，新發生骨折46 例；致傷原因包括車禍傷18 例，砸傷14 例，跌傷16 例。粉碎性骨折3 例，螺旋形骨折22 例，橫形骨折23 例。肱骨上段骨折6 例，肱骨中下段骨折42 例。

1.2 神經損傷原因 48例患者導致神經損傷的原因,見表表1。

表1 48 例患者導致神經損傷的原因

1.3 治療方法 根據患者骨折類型、骨折部位及橈神經損傷原因等選擇相應的治療方法。對于非粉碎骨折且橈神經損傷原因為術前診斷不清、術中牽拉過度、手術器械損傷且橈神經損傷程度輕的患者采取手法復位外固定，48 例患者中有35 例患者采取保守治療，治療的同時進行營養神經治療。本組研究中共手術治療14 例，其中1 例患者在復位治療后神經功能恢復不明顯，故采取手術治療。3 例患者橈神經完全離斷。治療方法：首先進行骨折復位內固定，后將神經斷端進行修整，然后將損傷嚴重的神經段切除，吻合血管位置，行神經斷端外膜間斷吻合。5 例患者橈神經部分離斷，保持患者置于曲肘位，然后行神經外膜吻合術。4 例患者連續性存在橈神經損傷，行神經松解術，解除神經段的水腫及變性。2 例患者陳舊性損傷，損傷段及神經纖維變硬。1 例患者行外膜切開充分松解，1 例患者行病變神經段切除后吻合段斷。所有手術患者在手術過程中都要將橈神經充分游離，橡皮條牽開，注意操作輕柔。骨折復位后，術者要將橈神經包埋在健康組織內，避免橈神經直接接觸骨質及鋼板，這樣就可以有效控制瘢痕組織及鋼板、骨質對橈神經的卡壓。術后石膏外固定，常規留置引流管，同時進行神經營養治療。保守治療及手術治療的患者都要進行物理治療及康復治療，包括蠟療等。

2 結果

通過3 個月～2年的隨訪，35 例非手術治療的患者有34 例患者神經功能恢復，恢復期平均8 個月。1 例患者保守治療神經功能恢復不明顯，行手術治療。14 例手術治療的患者，在術后6個月～2年內，神經功能恢復，恢復期平均為12.5 個月。48 例患者的神經功能恢復情況見表2。

表2 48 例患者的神經功能恢復情況

3 討論

3.1 肱骨骨折橈神經損傷的原因 本組研究中，2 例患者由于術前診斷失誤導致橈神經損傷，而導致診斷失誤的原因是因為患者在肱骨骨折后劇烈疼痛，故不能配合醫生進行伸指及伸腕，同時也很難訴說是否存在虎口區的麻木疼痛，因此醫生診斷錯誤而延誤了治療時機；18 例患者由于術中牽拉過度導致橈神經損傷，肱骨骨折手術的麻醉方式一般采取臂叢神經或頸叢神經麻醉，如手術麻醉不完全，在手術消毒手術區域時，就非常容易出現肢體牽拉，從而引起骨折端的橈神經損傷［2］。除此之外，在手術過程中，術者為了暴露骨折端，要行橈神經橡膠膜牽拉，雖然在牽拉過程中有橡膠膜保護，但人有一部分患者在術后出現橈神經損傷癥狀；1 例患者是由于在手術過程中操作粗暴造成橈神經損傷，手術過程中，助手操作手法生疏，從而導致橈神經損傷；12 例患者手術器械損傷，15 例患者由于內固定卡壓導致橈神經損傷，橈神經在肱骨中下1/3 處跨越肱骨外髁嵴，由內后向外前旋轉270°，肱深動靜脈走行與前外側［3］，故因為橈神經與肱骨的這些解剖特點，橈神經的活動度非常小，故橈神經更容易被手術器械及內固定卡壓，從而導致橈神經的損傷。

3.2 避免橈神經損傷的手術注意事項 通過本次研究發現，導致肱骨骨折術后橈神經損傷的主要原因包括術中牽拉過度、器械損傷及內固定卡壓，總體來說是因為術中暴力所致，因此，在肱骨骨折手術過程中要注意動作的輕柔，用力不要過大，牽拉橈神經的時候要用橡皮膜保護，在保護的同時也要小心謹慎。同時也要注意手術助手的培養，提高助手的操作熟練程度，從而保證手術順利進行，減少橈神經的損傷。除此之外，由于手術的內固定物非常多，因此在選擇內固定物時也要根據患者骨折的情況，在保證內固定穩定的情況下，也要注意避免將橈神經直接接觸內固定物［4］，除此之外還要注意第2 次手術取內固定物時是否會損傷到橈神經。

3.3 橈神經損傷治療方法的選擇 肱骨骨折手術后橈神經的損傷原因眾多，故損傷程度也不僅相同，從本次研究來看，對于35 例非粉碎骨折且橈神經損傷原因為術前診斷不清、術中牽拉過度、手術器械損傷。橈神經損傷程度輕的患者采取手法復位外固定，而通過手法復位固定后，患者基本上都恢復了橈神經功能，只有1 例患者由于橈神經功能恢復較慢，而行手術治療。而對于14 例橈神經癥狀加重的患者采取手術治療，在手術治療的過程中，根據患者骨折的具體情況采取不同的手術方式，即對于橈神經完全離斷的患者采取切除神經斷端，吻合血管位置，然后行神經斷端外膜間斷吻合；對于橈神經部分離斷的患者行神經外膜吻合術；對連續性存在橈神經損傷，行神經松解術；對陳舊性損傷行外膜切開充分松解術及行病變神經段切除后吻合斷端。而本研究結果也證明了這樣的治療方法有利于橈神經功能的恢復。除此之外，值得注意的是無論是保守治療還是手術治療，都要進行物理及康復治療，這對于患者橈神經功能的恢復也起到了不可忽視的作用，因為物理及康復治療能使局部皮膚血管擴張，緩解患者的疼痛，加快患者的血流速度，從而能消除炎癥及腫脹，改善橈神經周圍的壓迫情況，加快患者橈神經功能的恢復［5］。

綜上所述，肱骨骨折術后出現橈神經損傷的主要原因為過度牽拉、手術器械損傷及內固定卡壓。通過早期診斷及對癥治療，可使患者的神經功能得到恢復。

［1］王愛國，信金黨，谷福順，等.單臂外固定架治療肱骨干骨折合并橈神經損傷33 例[J].中國中西醫結合外科雜志，2011,17(4):14.

［2］馬麗杰，田潔，羅云紹.肱骨骨折伴橈神經損傷的手術治療［J］.中國實用神經疾病雜志，2010,13（13）：177.

［3］鄭季南，方鈞，洪慶南，等.醫源性橈神經損傷的原因及防治［J］.中外醫學研究，2013,2（5）：552.

［4］于泉,李新鋼，郝強，等.肱骨骨折術后出現橈神經損傷的病因及治療［J］.中國傷殘醫學，2010,18（1）：15-16.

［5］丁望,邢亮亮，孫曉磊，等.綜合療法治療肱骨骨折術后合并橈神經損傷37 例［J］.中國醫藥科學，2011,4（24）:189.