腔內微創技術治療輸尿管狹窄的臨床分析

陳建軍

隨著激光碎石術逐漸走進臨床[1-2]，它治療效果的卓越性已經引起重視，隨之而來的一些并發癥逐漸引起了人們的重視[3]。微創手術是今年來新起的一種有效且痛苦輕的療法，湖南省湘鋼醫院研究了腔內微創技術治療鈥激光碎石后輸尿管狹窄，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選擇了 32 例采用腔內微創手術進行治療輸尿管狹窄的患者。其中男 22 例，女 11 例;年齡 22～52 歲，平均（31±4.3）歲。所有患者出現腰背部脹痛癥狀和腎區叩痛體征。病程 15 d～15年。所有患者經超聲、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等相關影像學檢查證明輸尿管狹窄診斷明確，狹窄段長 0.5～1.5 cm。狹窄部位:腎盂輸尿管連接部 2 例，輸尿管上段 18 例、中段 8 例、下段 4 例。位于左側的 14 例，位于右側的 16 例，雙側的 2 例。尿常規檢查無明顯感染，患側腎臟無明顯積膿表現。同時排除輸尿管腔完全閉鎖，輸尿管導絲無法通過者。

1.2 方法 采用Storz F8.9 硬性輸尿管鏡；Wavelight 60 W鈥激光碎石機，頻率 1～30 Hz，脈沖能量 0.5～4.0 J；德國Wolf窺鏡用液壓灌注泵，0.138 mm進口斑馬導絲及國產F6 輸尿管導管。

所有患者均使用輸尿管腎鏡硬鏡手術治療。麻醉采用連續硬膜外麻醉，患者取截石位，首先經將輸尿管鏡經尿道置入，然后通過液壓灌注泵水壓擴張輸尿管口，置入斑馬導絲，在導絲指引下，將輸尿管鏡置入輸尿管，控制灌注水壓，緩慢進鏡，到達病變位置。小心于輸尿管管腔狹窄處置入導絲，導絲通過狹窄部位，在導絲指引下緩慢硬性通過狹窄部位，經過狹窄后視野瞬間變寬闊，進鏡阻力減小。繼續向前推進輸尿管鏡直至腎盂，通過輸尿管鏡本身擴張管腔。擴張滿意后于輸尿管鏡下直接留置 2 根F6 輸尿管內支架管，3 個月后拔除。若出現輸尿管鏡無法通過狹窄或擴張欠滿意，則通過操作孔道插入鈥激光光纖至狹窄處，調整激光能量為頻率 10～30 Hz，脈沖能量 3.5～4.0 J，盡量切開狹窄處輸尿管壁全層至周圍脂肪組織，位置視術中情況決定。后留置導管引流。術后每 3 個月復查GFR、B超和IVP+KUB。隨訪 2年。

1.3 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量及并發癥和術后患者的治愈情況，記錄患者的住院時間。

療效評定標準：患者取出F6 管后 1 個月復診，(1)治愈：腰部脹痛等癥狀緩解，B超示腎積水明顯減輕或消失；(2)好轉：腰部脹痛等癥狀基本消失或明顯好轉，B超示腎積水有所減輕或未減輕也未加重；(3)無效：腰部脹痛等癥狀無緩解，或很快又重新出現，B超示腎積水加重或無變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 進行數據統計，分析計數資料的比較用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，P＜0.05 時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術時間、術中出血量及并發癥和住院時間情況：手術時間 20～40 min，平均 30 min。出血量 0～20 mL，平均 8 mL；術后 3 d內將尿管拔除。術中未出現因發生輸尿管穿孔而中轉開放手術，未出現死亡病例。所有患者均未出現嚴重的并發癥。患者住院的時間為 5～7 d，平均 6 d。

2.2 患者治療前后相關指標的變化情況：術后隨訪 12～24 個月，其中 30 例患者達到臨床治愈，術后經超聲、靜脈腎盂造影等影像學檢查顯示輸尿管狹窄段消失或較治療前增寬;2 例出現狹窄復發，再次行腔內治療治愈。患者術后癥狀好轉，相關指標治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05），具體統計數據見表1。

表1 治療前后相關指標的變化情況

2.3 患者治愈情況 狹窄位于腎盂輸尿管連接部患者全部治愈，輸尿管各部分治愈情況見表2，但各部分治愈率比較，差異無明顯統計學意義（P>0.05）。

表2 輸尿管各段治愈情況

3 討論

輸尿管狹窄可由多種原因所致，其中術后瘢痕形成或者手術本身損傷等，可導致患側腎功能損害甚至腎功能喪失。隨著腔內輔助儀器的發展，腔內微創治療輸尿管狹窄也成為理想的術式。許多研究者已經在臨床中應用報道[4-6]。

目前的應用激光碎石術在臨床中逐漸出現，它的輸尿管狹窄的并發癥就逐步引起重視和治療。湖南省湘鋼醫院采用腔內微創手術來治療輸尿管狹窄的患者，在手術過程中輸尿管鏡硬性擴張針對狹窄段短且程度較輕的患者，對于狹窄較重的患者，那段輸尿管一般彈性也較差，輸尿管鏡進鏡會比較困難，那么需要導絲協助，有技巧的小心加大輸尿管鏡推助力，使輸尿管硬鏡體通過狹窄部位進行擴張。退鏡時更要緩慢，并加大灌注液流量擴張輸尿管，有必要使用肌松劑，避免造成輸尿管拉斷或輸尿管黏膜撕脫。整個操作過程中仔細小心，在微創治療的同時防止輸尿管的再損傷。本次研究的 32 例患者整個手術過程中手術時間 20～40 min，平均 30 min。出血量 0～20 mL，平均 8 mL；術后 3 d內將尿管拔除。術中未出現因發生輸尿管穿孔而中轉開放手術，未出現死亡病例。所有患者均未出現嚴重的并發癥。患者住院的時間為 5～7 d，平均 6 d。術后隨訪 12～24 個月，其中 30 例患者達到臨床治愈，2 例出現狹窄復發，再次行腔內治療治愈。由于微創手術治療時間短，術后也無明顯并發癥，康復時間也短，特別適合長期從事體力勞動的病人，便于他們接受，那么在基層醫院開展就有意義，也容易擴大規模。

綜上所述，腔內微創技術治療后輸尿管狹窄具有手術時間短、并發癥少、恢復快等優點，是一種安全、有效的微創治療方法，適合臨床長期推廣應用。

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