終結公費醫療

李克誠

2013年1月1日起，22萬南京市公務員和事業單位員工告別了延續幾十年的公費醫療福利，全員并入城鎮職工醫療保險。至此，江蘇省內，除了省級機關事業單位外，其余部門和地市已全部實現了醫?！安④墶?。

放眼全國，內地31個省市區中，已有25個取消了公費醫療制度。廣東、湖北等6個省份，尚未完成改革的，也僅存省會城市和省級機關等少數單位。此外，北京市人力社保局副巡視員張大發披露，33萬在京的中央單位公務員或也將于2013年納入城鎮職工醫保。

因身份不同而導致福利待遇相差甚大的醫療“雙軌制”有望走向歷史的終結點。在執政黨高揚 “公平正義”價值、不斷彌合城鄉二元體制差距的大背景下，先行一步的醫保“并軌”改革，也將為其他領域的類似改革提供某些鏡鑒與啟迪。

革自己的“命”

“南京的公費醫療改革不僅落后于全省的12個市，在全國也是落后者?！碧崞鹉壳罢谕七M的公費醫療制度改革，南京市人力資源和社會保障局副局長陳建寧對《南風窗》記者坦言，這次改革沒有創新之舉，完全是按照相關規定、借鑒外地經驗而做的。

不過，當2012年12月初，南京市向外界公布這項改革時，還是引起了社會的廣泛關注。南京市委書記楊衛澤在全市會議上說，推進公費醫療改革“是大勢所趨、民心所向”，“是必答題、不是‘可選項，是硬任務、不是軟指標”。他還說，這次改革就是要改變少數公務員身上存在的特權思想，以此凝聚全社會對改革的信心，“如果政策設計者始終把自身列為‘例外，改革措施說得再好，工作做得再細致，也難以取信于民”。

南京的壓力在于，它在當時是江蘇全省13個地級市中唯一還在實行公費醫療制度的城市。而早在1998年底，國務院就下發過《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，要求在全國范圍內，包括機關事業單位在內的所有用人單位及其職工均要參加城鎮職工基本醫療保險。但當時，這項改革，僅在國企中得到了推行，機關事業單位的落實并不積極。

實際上，效仿前蘇聯、起源于1950年代初供給制條件下的公費醫療制度在歷史上起過積極作用，但最近10多年，該制度遭受了外界越來越多的批評：它不僅將公共醫療服務與身份掛鉤，使“醫療特殊化”制度化，且加劇了原本稀缺的醫療資源的分配不均和低效浪費。由于看病幾乎不需自掏腰包，享受公費醫療的群體“小病大看、動輒住院”、“一人生病、全家買藥”的現象屢見不鮮，這也誘發了“過度醫療”和醫療腐敗，加劇了財政負擔。

由于無需或僅需極少個人支付費用，醫院也傾向于對公費醫療群體開大處方、做大檢查、大治療。廣東藥學院附屬第一醫院病案統計室張柔玲在對某三甲醫院2004年4個常見單病種住院病人實際發生的住院費用進行比較后發現，公費醫療的花費明顯大于社保醫療和自費病人。比如，同樣是腦梗塞，公費醫療人員的總費用是14205元，遠遠高于醫保病人的總費用（10284元）和自費病人的總費用（僅5900元）。

公費醫療帶來的高額財政支出，窺一斑而知全豹。新華社援引某省會城市人力資源與社會保障局的數據稱，2011年，該市6萬多名國家工作人員，公費醫療花費近1.5億元；而該市258萬多名普通城鎮居民，基本醫療保險補助資金為1.3億多元。粗略計算可發現，政府財政平均為1名國家工作人員支付的醫療費用，大致相當于50名普通城鎮居民的支出。

也難怪，自1998年國務院推行城鎮職工醫保制度改革以來，盡管已逾14年之久，公費醫療改革仍是步履蹣跚、艱難推進。這種改革之艱難，從取消公費醫療的“路線圖”上也可看出端倪：每個省份的改革都是從普通城市開始，最后“收尾”的則是省會城市和省級機關；總是先從職務較低的區縣公務員身上“試點”，然后再逐級向上推進，過渡到向市級、省級公務人員“開刀”。

留有“尾巴”的改革

實行公費醫療，個人無須繳費，且看病費用的絕大部分甚至全部都可報銷；而一旦加入了職工醫保，不僅每個月要從工資里扣掉需上繳的醫保費，連看病報銷的規矩也多了起來，譬如，設置了“起付線”（起付線內的費用由個人負擔）和“止付線”（最高報銷數額）以及嚴格的報銷比例等。這兩筆賬一對比，不少人對公費醫療改革難免會產生抵觸心理。

也正是為了化解改革的阻力，各地在推進公費醫療轉軌職工醫保的過程中，均對原本享受公費醫療的群體給予了充分的政策傾斜與利益照顧。不少地方甚至明確提出，改革后的醫療福利待遇不僅不會低于，甚至還會略高于此前“公費醫療時代”。

其中，被普遍采用的政策就是，給“被改革群體”配置了額外的“補充醫療保險”。比如，北京市的方案就明確提出，市級公務員等參保人員患病就診后，先按照基本醫保政策進行報銷（這一點與企業職工大致相同），在此基礎上，還可以同時享受單位補充醫療保險待遇，也就是“二次報銷”制度。在經過兩次的費用報銷后，在職人員的門診報銷比例達90%、住院報銷比例達94%；退休人員的門診報銷比例達95%、住院報銷比例達97%左右，“和改革前相比，待遇提高了5%左右”。其他各省市的改革方案也大抵如此。

按照法律規定，參加職工醫保的個人，需要累計繳納一定年限的社保費（如南京市男性繳滿25年、女性繳滿20年），這樣，退休后才可繼續享受醫保待遇。對于繳費沒有達到規定年限的，需要補繳。不過，對于參加醫保的機關事業單位人員，各地均作了“變通處理”。

為了化解改革的阻力，各地在推進公費醫療轉軌職工醫保的過程中，均對原本享受公費醫療的群體給予了充分的政策傾斜與利益照顧。其中，被普遍采用的政策就是，給“被改革群體”配置了額外的“補充醫療保險”。

各地改革方案多規定，公務員在參加職工醫保前的工作年限或連續工齡，可視同 “醫療保險繳費年限”。換句話說，公務員并不需要像其他公司職員一樣補繳所差年限的醫保費，仍能在退休后享受相應醫保待遇。也就是，這部分改革的成本其實是由全社會來共同承擔的。

正因為存在著上述“吃小灶”的情況，各地“公務人員并軌職工醫?！钡母母镉直煌饨缗u為“留有尾巴”的改革。

不過，在北京大學光華管理學院衛生經濟與管理學系主任劉國恩教授看來，將國家工作人員與城鎮職工基本醫療保險并軌改革的正面價值仍值得肯定，因為將機關事業人員納入城鎮職工醫療保險后，公務員群體就與其他職工在醫療保障平臺上不再有了“制度上的分割”?！拔覀冏鰶Q策的人都是公務員，如果他們不在我們廣大國民享受的基本醫療保障制度里面，很難想象，他們在政策設計和制度完善上，會非常主動、積極、長遠地考慮?！?/p>

中國人民大學仇雨臨教授認為，公費醫療并軌城鎮職工醫保制度的另一個好處是，將長期在體制外循環的公費醫療資金“注入”城鎮職工醫?；鸬慕y籌賬戶內，這樣，城鎮職工醫保的籌資水平提高了，自然也增強了基金的支付能力和抗風險承受能力。

通往更加公平的福利社會

不管怎么說，取消公費醫療制度，將其并入城鎮居民醫保的改革，又向著“基本醫療服務均等化”和社會公平的方向上邁出了艱難一步。不過，即便國內所有的機關事業單位均完成了醫?！安④墶?，距離全國意義上“醫保并軌”仍有很長的路要走。

目前，我國的基本醫療保障體系共有三個子系統：在城鎮，是“城鎮職工基本醫療保險”（有工作的在職職工為參保對象）、“城鎮居民基本醫療保險”（面向無工作的城鎮居民，如老年居民、學生兒童等）；在農村，則是“新型農村合作醫療”。

面向三個不同群體的三大醫保制度之間，存在著給付水平的巨大差異，在管理上也分別屬于社保、衛生等不同政府部門管理。因此，我國基本醫療保障制度呈現出城鄉制度分設、管理分割、資源分散的“三分”格局和“碎片化”現象。

制度“碎片化”暴露出的弊端也日漸顯現。比如，城鄉之間以及地區之間的醫保待遇，在實際操作層面，通常無法有效接續，無論你是農民工、城市工薪族還是高管、技術人才，哪怕換個城市，其此前所繳的醫保也基本上打了水漂，需要在新的城市“從頭再來”。

這不僅增加了醫保的管理成本、造成了資源的浪費，也容易引發待遇攀比、群體矛盾。在中國進入城市化加速推進的當下，這不僅遏制了人口在不同地區之間的有序流動，也加重了那些在經濟地位上處于弱勢地位或具備發展潛力的年輕人群體的生存和安全的壓力，給他們造成一種普遍的不安全狀態，進而導致其對未來抱有更保守、更悲觀的預期。為了應對可能發生的風險，他們不敢消費、過度儲蓄、難以對自身進行教育投資，在將來的產業升級和勞動力競爭中，逐步喪失競爭優勢，從而，一系列惡性循環開始接續。

事實上，目前中國出現的一系列問題，如貧富差距拉大、社會矛盾沖突加劇、國內消費不振等，在病根上都與我國沒有及時更新社會政策、沒能建立完善的社會保障制度這一肇因相關。按照馬斯洛需求理論，只有當人們滿足了“生存”和“安全”的基本需要之后，才會考慮更高層次的發展需要。而作為“社會安全網”和“減壓閥”的社會保障系統只要闕如一天，普通民眾的“安全感”和“歸屬感”就會匱乏、飄離一天。

因此，加快城鄉和地區間基本醫保統籌的步伐、逐步縮小“三大醫?！遍g的待遇差別、加快推進“三大醫保”的制度整合，使國民的社會福利體系沿著公平、正義、共享的價值取向持續發展，已成為擺在決策者面前不容忽視的重大課題。