免費醫(yī)療真的好？

彭滸

俄羅斯《共青團真理報》網(wǎng)站10月6日報道，俄羅斯政府宣布付費醫(yī)療的終結(jié)，公民可永久享受免費醫(yī)療。該消息迅速在中國微博上發(fā)酵，引發(fā)各種艷羨與吐槽。但隨后，俄羅斯免費醫(yī)療的新聞被指為炒陳飯，發(fā)酵后的輿論核心立刻由俄羅斯免費醫(yī)療制度轉(zhuǎn)向全世界各國全民醫(yī)療制度的排比，當然，表現(xiàn)形式依然是艷羨與吐槽……

俄羅斯免費醫(yī)療真相

俄羅斯《共青團真理報》網(wǎng)站10月6日報道，俄羅斯政府宣布付費醫(yī)療的終結(jié)，公民可永久享受免費醫(yī)療。當時，俄羅斯衛(wèi)生部長在全俄醫(yī)療媒體論壇上援引憲法規(guī)定，宣布保證俄羅斯公民在俄羅斯聯(lián)邦所有政府轄區(qū)內(nèi)和衛(wèi)生機構(gòu)免費享受醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生部長表示，這項條款現(xiàn)在不會變更，以后也不會改變。所有包含在國家保障計劃下的醫(yī)療服務(wù)，每一位俄羅斯公民出生便可享受。且醫(yī)療服務(wù)項目每年都會增加。因此俄羅斯不會再有付費醫(yī)療。

但隨后，該新聞被指責為炒陳飯，是民調(diào)顯示支持率剛過30%的普京，為了博得選民的青睞而重彈的老調(diào)。因為俄羅斯現(xiàn)行的“免費”醫(yī)療體制可以追溯到蘇聯(lián)時期。在1970年前，免費醫(yī)療保障服務(wù)就已覆蓋整個蘇聯(lián)地區(qū)。其中的免費服務(wù)包括急救、門診、住院等，治療范圍也涵蓋從輕微感冒到嚴重癌癥，但諸如整容、牙醫(yī)、戒毒則并不屬于免費醫(yī)療服務(wù)的范疇。因此，在當時的蘇聯(lián)，民眾完全不用擔心因為繳不起醫(yī)藥費而被趕出醫(yī)院。這也成為蘇聯(lián)引以為傲的一項福利制度。20世紀90年代初，俄羅斯開始對蘇聯(lián)時期的醫(yī)療保障制度實行改革。1994年4月1日，俄正式實行新的醫(yī)療保障制度，并得到憲法保障。

其中，憲法第41條就寫道：“所有人都有權(quán)享有健保和醫(yī)療。國家和市政衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)該免費提供醫(yī)療，通過相應(yīng)的政府預算、保險繳納和其他來源負擔?！碑敃r醫(yī)改的主要措施是建立醫(yī)療保險聯(lián)邦基金，以及由地方政府和雇主共同籌資的地區(qū)性醫(yī)療保險基金。由于政府只提供基金的60%，各地苦樂不均。2001年，俄羅斯開始征收統(tǒng)一的社會保障稅，給醫(yī)保基金提供持續(xù)來源。這就意味著，只要在俄羅斯有合法身份，包括留學生、打工者在內(nèi)的外國人也能享受免費醫(yī)療的服務(wù)。

當然，制度是非常炫目與溫暖的，但據(jù)俄羅斯媒體報道，免費醫(yī)療制度在具體的實施過程中，效果卻也并非那么盡如人意。目前，俄醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的經(jīng)費每年保持在俄GDP的3%左右，依舊未達到世界衛(wèi)生組織對包括俄羅斯在內(nèi)的成員國該項的撥款建議：不低于GDP的5%。并且，在整個俄羅斯的免費醫(yī)療體系中，受到詬病最多的是包括醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備在內(nèi)的資源緊缺，排隊時間長以及服務(wù)質(zhì)量差。由于有政府撥款的因素存在，導致醫(yī)療設(shè)備更新緩慢，就醫(yī)環(huán)境也遠遠不如私立醫(yī)院，抑制了俄醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的創(chuàng)新。

據(jù)俄業(yè)內(nèi)專家估算，俄境內(nèi)有5.8萬家非公立醫(yī)療機構(gòu)，在1.5億左右的整體人口中，約有8200萬俄公民接受過收費醫(yī)療治療，而且這一人數(shù)正以每年1.6%的增幅上升，其原因是居民生活水平提高和對公立醫(yī)療機構(gòu)信任度的下降。此外，免費醫(yī)療也剝奪了醫(yī)生和醫(yī)院掙錢的機會，直接的產(chǎn)物便是醫(yī)生們的“灰色收入”。這也在很大程度上損害了俄醫(yī)療部門的聲譽。在俄羅斯媒體眼中，免費醫(yī)療更多吸引的是俄社會中收入低下的群體，“俄國內(nèi)的有錢人，甚至外國人現(xiàn)在看病主要選擇私立醫(yī)院。目前的趨勢是俄羅斯國內(nèi)越來越多的富豪更青睞出國就醫(yī)，基本放棄免費醫(yī)療?！绷碛幸恍┒韺＜抑赋?，由于免費醫(yī)療背后所需的資金基金還需要企業(yè)來做出一部分貢獻，一些企業(yè)如今也會想方設(shè)法地降低繳費基數(shù)，通過額外的方式把資金直接發(fā)到民眾口袋。同時，目前俄社會的醫(yī)保資金管理也隸屬多頭。資料顯示，俄政府、醫(yī)療保險公司和強制醫(yī)療保險基金會，分別負責資金的監(jiān)管、運行支付和征收，但三者之間的責權(quán)并沒有清晰劃分，因此利益沖突一直存在。

各國醫(yī)保各有短長

醫(yī)療是僅次于養(yǎng)老的第二大社會保障措施，各發(fā)達國家均選擇了與自己國情相匹配的醫(yī)療保障制度，到目前，可以總結(jié)并加以描述的，一共有四種。

第一種：國家醫(yī)保模式，也可以稱為全民醫(yī)療保險模式，如英國、加拿大、澳大利亞、北歐國家等。醫(yī)保作為社會福利向全民提供，通過高稅收方式籌資。個人看病不全免費，但免費程度比較高。我們平常所說的免費醫(yī)療，主要就是指這種模式，第二種：社會保險模式，如德國、日本等。由雇主和雇員雙方繳費，政府適當補貼，全社會共同分擔風險，相對比較靈活。第三種：人醫(yī)療保險模式，也稱為商業(yè)保險模式，以美國為代表，主體是純商業(yè)保險模式，看病費用高，但是老年人、退伍軍人等擁有國家特殊保障政策。第四種：混合型，如法國。通常人們提到的免費醫(yī)療國家，如加拿大、英國、西班牙、俄羅斯、南非等國，全體國民無需繳納醫(yī)療保險費就可獲得基本免費治療，但實際上看病時仍需支付一定的費用，如藥費、掛號費等。只有古巴實行真正意義上的全民免費醫(yī)療，即患者看病無需花任何費用。

國家醫(yī)療保險模式的代表是瑞典。

瑞典實行幾乎免費的全民醫(yī)療保健體制，醫(yī)院基本上都是公立性質(zhì)，醫(yī)療保險的給付方式為現(xiàn)金補助與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合。瑞典醫(yī)療收費分兩部分，一是掛號費，年累計掛號費超過一定數(shù)額時，超額部分由政府承擔；二是醫(yī)藥費，醫(yī)生開處方后到藥店買藥，每年藥費累計超過一定數(shù)額時，超額部分可享受政府補助以至于完全免費，看牙醫(yī)的個人負擔費用標準高于普通病患一倍。在瑞典，病人去醫(yī)院或轉(zhuǎn)診的路費超標時可報銷超出部分。長期病號的一些長期必用藥免費。低收入者住院免費，其他人住院時，醫(yī)院的收費標準設(shè)有最高限制，實際住院費用很低。

瑞典人生病請假基本不影響收入。有工作者生病后由雇主承擔短期病假補助，第一天無工資，第2—3天補助標準為工資的75%，第4—14天為工資的90%，超過兩周改由公共醫(yī)療保險基金給付疾病津貼，金額一般為工資的75%。無工作者生病休息也享受疾病津貼，自然是政府出資。

政府修建了許多養(yǎng)老院、退休者公寓等老人服務(wù)設(shè)施，還培養(yǎng)了大批護理人員幫助行動困難的老人和殘廢人打掃房間、洗澡、做飯、買東西等。老人院里的三餐和起居都有專人負責，行動不便的老人一個電話便可以找到護士上門服務(wù)，費用則由政府負擔；呆在家里的老人如生病，他的任一親戚甚至是朋友每年可以有兩個月的帶薪假期來照顧老人，需要長期照看的，則可在社會保障署領(lǐng)取一定的補助金。瑞典負責照料老年人的專兼職服務(wù)人員眾多，基本實現(xiàn)了提供1對1的服務(wù)。社會養(yǎng)老支出資金全部來源于財政撥款。

社會保險模式的代表國家有德國。

德國現(xiàn)行醫(yī)療保險體制以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔。 德國相關(guān)法律規(guī)定，一定收入以下的人有強制性義務(wù)在全國320個法定醫(yī)療保險機構(gòu)中選擇一家參加保險。德國幾乎所有國民都被接納到醫(yī)療保險體系中，其中約89%參加了法定保險，約9%參加私人保險。不過也還有十余萬人什么保險都沒有。沒有工作的公民，可以跟自己的家屬進行投保，如果公民是靠社會福利過活的人員，則可以通過社會福利部門購買保險，德國的私人醫(yī)療保險是根據(jù)公民的個人身體情況來確定價格的。德國法定和私人保險之間的主要差別在于，私人醫(yī)療保險可以在就醫(yī)時享受更好的待遇，如要求專家診療、指定手術(shù)醫(yī)師、住院時可以享受單間病房等，而這些都是法定醫(yī)療保險所沒有的，如果參保法定醫(yī)療保險的公民也希望享受這些待遇，則需要另行購買一個附加保險。

依據(jù)法律，社會醫(yī)療保險公司不隸屬于政府，而是獨立法人地位的按公司法管理的機構(gòu)。目前德國有七大社會醫(yī)療保險公司，此外還有300多家私人醫(yī)療保險公司，以及一些醫(yī)療保險互助組織。法定醫(yī)保適用于支付從牙科到處方藥品的全部醫(yī)療類，甚至包括醫(yī)療康復等費用。

德國還有一個特殊的“護理保險”。護理保險對德國人來說算得上一個新險種，實施僅10年時間。護理保險是保障老年人及病殘人員在出現(xiàn)大病時享受專人護理的一個險種。護理保險費率為雇員工資的1.7%。為了鼓勵生育，無子女者要在1.7%基礎(chǔ)上要多交0.25%的護理保險費率。

以美國為首的商業(yè)醫(yī)療保險模式。

美國實行的是私立商業(yè)保險模式，是發(fā)達國家中唯一沒有全民保險制度的國家。在私立型商業(yè)保險模式之下，醫(yī)療服務(wù)以個人消費為主，政府對特別人群提供費用補助，國家僅負擔醫(yī)療保險中的一小部分，大部分轉(zhuǎn)移給患者或企業(yè)。參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢有低檔的，美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以盈利為目的的制度，往往拒絕接受健康條件差，收入低的居民的投保，因此其公平性較差。美國的醫(yī)療費很貴，所以平常人們買醫(yī)療保險。低收入者可以申請醫(yī)療救助，從而看病費用均由政府負擔。

醫(yī)藥救助是專為低收入家庭設(shè)立的衛(wèi)生健康計劃，為買不起商業(yè)醫(yī)療保險的人提供經(jīng)濟資助，但不妨礙其同時享受其他醫(yī)療保險。醫(yī)療救助預算占各州GDP的22%，其中聯(lián)邦政府補貼57%的資金。2008年，全美共有4900萬人享受到了醫(yī)療救助，聯(lián)邦政府相關(guān)支出為2040億美元。2009年，美國有9個州享受醫(yī)療救助的人數(shù)達到州總?cè)丝诘?%。由于經(jīng)濟持續(xù)低迷，當前需要政府醫(yī)療救助的人數(shù)繼續(xù)在增加。

盡管美國推出了各種醫(yī)療補助計劃，但仍有多達15%的人被排除在醫(yī)療保險體制之外。美國官方的統(tǒng)計數(shù)字表明，目前美國4000多萬人沒有醫(yī)療保障。這里面的原因比較復雜。有些雇主不愿意替他們的員工投保，或者有些人屬于非受雇者，或是處于臨時失業(yè)狀態(tài)。雖然這些人無法負擔私人醫(yī)療保險的保費，他們卻又未能達到受益于醫(yī)療救助。在美國如果聽到有些人說“窮得不夠或年齡還不足夠老”，你可千萬不要見怪！“窮和年齡”是美國人享受免費公共醫(yī)療資源的兩個要件。

采用混合療保險模式的是法國。

在法國，國家社會保障體系為居民提供大約70%的醫(yī)療疾病保險，另外剩余的30%的部分由個人購買補充醫(yī)療疾病保險，而對于低收入及無收入的居民，國家社會保障體系為他們提供100%的醫(yī)療疾病保險，可見，醫(yī)療疾病保險是國家社會保障體系中的一個重要組成部分。法國的社會保障體系在全球享有盛譽，2002年被聯(lián)合國評為最佳的社會保險體系，這一社會保障體系正是法蘭西民族所崇尚的“自由、平等、博愛”精神和“社會互助”理念的集中體現(xiàn)。然而，這一享譽全球的社會保障體系在實施了十多年之后，卻面臨著巨大的挑戰(zhàn)，如2007年底時當年就產(chǎn)生272億歐元的赤字，

法國有公立醫(yī)院、定點私立醫(yī)院和普通私立醫(yī)院，它們的區(qū)別不在于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平或服務(wù)質(zhì)量，而在于病人自且負擔的醫(yī)療費用的比例。在公立醫(yī)院、定點私立醫(yī)院就診的費用，社保局報銷醫(yī)療費用的70%和藥品費的65%。如果患者去非定點私立醫(yī)院就診，社保局報銷醫(yī)療費用的比例將會非常低。

投保者必須為自己選擇一位“全科醫(yī)生”，這位全科醫(yī)生可以是公立醫(yī)院的醫(yī)生，也可以是自主執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，之后投保者將這位醫(yī)生定為該技保人的“主治醫(yī)生”，投保人所選的“主治醫(yī)生”應(yīng)該對投保人的健康情況比較清楚。如果投保人所選的醫(yī)生是自己執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，那這位醫(yī)生就有上門服務(wù)的可能性。投保人的個人醫(yī)療電子檔案由其主治醫(yī)生保管在電腦中。當患者需要就診?？茣r，必須先征求自己“主治醫(yī)生”的意見，經(jīng)“主治醫(yī)生”診斷后認為有必要時再看?？漆t(yī)生，并開具許可證明，才可看?？漆t(yī)生。

從2009年上半年開始，法國各地公立醫(yī)院陸續(xù)取消了日常診業(yè)務(wù)，醫(yī)院的正常醫(yī)療服務(wù)模式中只保留急診和住院業(yè)務(wù)?；颊呷粘＞歪t(yī)活動全部轉(zhuǎn)移至私人診所和定點私立醫(yī)院。醫(yī)療服務(wù)模式的改變使得患者的就醫(yī)模式也產(chǎn)生了相應(yīng)改，形成五種政府可主導和控制的患者就醫(yī)模式：由全科醫(yī)生到?？漆t(yī)生、由全科醫(yī)生到公立醫(yī)院、由全科醫(yī)生到?？漆t(yī)生再到公立醫(yī)院、公立醫(yī)院急診科、公立醫(yī)院急診科到公立醫(yī)院。

俄羅斯的免費醫(yī)療被證明是“舊聞”，而且免費醫(yī)療更為患者帶來諸多不便。但有一點可以肯定，既然普京在人氣只有30%的時候強調(diào)免費醫(yī)療，這就說明，免費醫(yī)療的優(yōu)勢一定大于收費醫(yī)療。而歐美發(fā)達國家所實行的醫(yī)療保障制度，無論收費與否，都傾向于國家對于醫(yī)療的補貼和傾斜。生老病死是人類無法抵抗的宿命，千百年來，衡量一個政府的善惡，往往就是從其治下百姓的生老病死上來判斷的。