社區(qū)診療糖尿病合并急性心肌梗死臨床體會(huì)

符曉冰

急性心肌梗死（AMI）是老年人較為常見的心血管病之一，隨著社會(huì)的進(jìn)步，糖尿病（DM）的發(fā)病率逐年升高，DM能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展這一特點(diǎn)使得其與心肌梗死疾病關(guān)系密切。DM合并AMI患者也呈現(xiàn)增長的趨勢，其伴有多種并發(fā)癥，加之其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為患者診斷治療的第一道選擇顯得尤為重要。為探討分析社區(qū)DM合并AMI的臨床診斷及效果，現(xiàn)通過對 2007 年 5 月-2012 年 4 月診治的 43 例DM合并AMI患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣東省廣州市番禺區(qū)鐘村醫(yī)院在 2007 年 5 月-2012 年 4 月期間接收診治的 43 例DM合并AMI患者（DM組）中，男 17 例，女 26 例，年齡在 38～84 歲之間，平均 61 歲，病程 1～30 年，既往有高血壓 18 例，冠心病 11 例。同期選擇的 43 例AMI非糖尿病患者（NDM組）中，男 20 例，女 23 例，年齡在 36～80 歲之間，平均 58 歲，既往有高血壓 9 例，冠心病 7 例，空腹血糖正常。

1.2 方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 方法 所有的患者均給予常規(guī)的治療，即入院后先比較兩組患者的年齡、男女分別發(fā)病比例、是否含高血壓、發(fā)病時(shí)癥狀等，接著采用氧化酶測定法［1］檢測其未用降糖藥 24 h內(nèi)空腹血糖、血壓。在治療時(shí)發(fā)現(xiàn)所有病例患者均超過了溶栓時(shí)間窗，故而給予了臥床、吸氧、抗血小板凝聚、改善心功能等治療，DM患者采用胰島素調(diào)控血糖。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用的是世界衛(wèi)生組織（WTO）專家委員會(huì) 1999 年修訂推薦的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)。AMI診斷采用 2001 年中華心血管學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DM合并AMI時(shí)病情較非糖尿病AMI患者嚴(yán)重，且梗死面積廣，心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生構(gòu)成高。DM合并AMI梗死部位廣泛，多見于前壁和多部位梗死，且其發(fā)生構(gòu)成明顯高于非糖尿病組（31.57% vs. 13.63%）（P<0.05）。無痛性心肌梗死癥狀多表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、嘔吐等，DM組無痛性心肌梗死發(fā)生率為 53.49%（23/43），NDM組無痛性心肌梗死發(fā)生率為 23.25%（10/43）。DM組并發(fā)癥的發(fā)生構(gòu)成明顯高于NDM組（P<0.01）：DM組心衰發(fā)生率為 58.14%（25/43），NDM組心衰發(fā)生率為 16.28%（7/43）；DM組心律失常發(fā)生率為 58.14%（25/43），NDM組心律失常發(fā)生率為 18.6%（8/43）；DM組發(fā)生休克的概率為 30.23（13/43），NDM組發(fā)生休克的概率為 11.63%（5/43）。此外，DM組存在心力衰竭、心律失常、休克合并的發(fā)生率高達(dá) 20.93%（9/43），而NDM組僅存 1 例如此并存的患者。DM組的 7 例仍在社區(qū)接受溶栓治療，其余轉(zhuǎn)入住院部接受進(jìn)一步治療，死亡 9 例，此 9 例死亡的患者入社區(qū)治療時(shí)的血糖>15 mmol/L。見表 1。

表 1 DM組與NDM組臨床資料與治療效果比較

3 討論

隨著疾病研究的深入，糖尿病作為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其與心肌梗死的親密關(guān)系使得DM合并急性心肌梗死AMI癥狀不典型，預(yù)后差，并發(fā)癥發(fā)生構(gòu)成率高，病死率高。本研究DM組無痛性心肌梗死發(fā)生率為 53.49%，NDM組無痛性心肌梗死發(fā)生率為 23.25%，其原因主要是老年人的痛閾值偏高，心肌梗死后導(dǎo)致心排出量減少，腦部缺氧的現(xiàn)象會(huì)使得痛覺更易喪失，再加上一些心律失常等并發(fā)癥的出現(xiàn)掩蓋了AMI癥狀，此外，DM常伴有心肌膽堿酯酶缺乏的自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的神經(jīng)纖維階段性碎裂狀態(tài)，從而減弱甚至中斷了痛覺的傳入，這才發(fā)生AMI發(fā)病時(shí)多呈無痛、癥狀不典型等特征［2］。這些現(xiàn)象都將使DM合并AMI患者的病情在首次治療時(shí)出現(xiàn)不能確診，從而導(dǎo)致誤診等過失［3］。

DM組的前壁、多部位梗死及DM組心律失常、心力衰竭、病死率均高于NDM組，這些現(xiàn)象可以歸咎于DM患者的糖代謝異常。大量研究結(jié)果表明，DM患者的高血糖可以直接引起血管內(nèi)皮損傷，這樣膠原組織延長了其在血中的暴露時(shí)間，使得血小板更易于粘附，內(nèi)皮源性血管舒張因子的產(chǎn)生、活性都降低，這些現(xiàn)象均會(huì)加劇炎癥反應(yīng)，從而引起了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，心肌細(xì)胞壞死也就更為嚴(yán)重［4］。另外糖脂代謝紊亂也在一定程度上加重了心肌梗死心肌代謝的異常，也就是說患有糖尿病患者的心電長期處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，這些因素使DM患者極易產(chǎn)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥狀，病死率也就相對高一些［5］。死亡患者的臨床資料顯示，9 例患者在起初入社區(qū)治療時(shí)的血糖均>15 mmol/L，其明顯高于存活患者，較高的血糖濃度加上AMI的應(yīng)激已經(jīng)會(huì)使患者處于惡性循環(huán)的狀態(tài)，所以，DM合并AMI時(shí)嚴(yán)格控制患者的血糖很有必要。

近年來，人們的生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)也隨之改變，導(dǎo)致急性心肌梗死的病發(fā)率及病死率不斷增加，作為患者就診選擇時(shí)的第一道屏障，社區(qū)責(zé)任重大，社區(qū)衛(wèi)生人員需要嚴(yán)格診斷DM合并AMI患者的血壓、血糖、心電圖，加強(qiáng)對心肌酶譜的檢測等，并提高對糖尿病合并心肌梗死病情的認(rèn)識，盡量就診時(shí)讓病人減少運(yùn)動(dòng)，飲食合理，減輕其心臟負(fù)荷，另外消除患者的心理壓力也很重要，應(yīng)密切關(guān)注患者的臨床特征。衛(wèi)生人員在面對多癥狀復(fù)雜的臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)保持清晰的思路，尤其DM患者有心力衰竭等并發(fā)癥狀時(shí)需高度警惕急性心肌梗死病癥的發(fā)生，以便盡早發(fā)現(xiàn)AMI，進(jìn)行溶栓治療，這樣可大大改善預(yù)后。另外，要做好社區(qū)服務(wù)工作，規(guī)范社區(qū)服務(wù)質(zhì)量，提高社區(qū)服務(wù)水平，對社區(qū)服務(wù)重點(diǎn)人群做好糖尿病、心肌梗死病癥的宣傳教育工作。健康教育同治療一樣重要，可以加強(qiáng)自我的防范意識，通過宣講疾病的相關(guān)知識，使患者對疾病有清楚的認(rèn)識并了解患病因素及注意事項(xiàng)，可自我預(yù)防及防止再次發(fā)作。

［1］樊淑慧，康秀娟.糖尿病合并急性心肌梗死 92 例臨床特征分析［J］.山東醫(yī)藥，2011,51（17）:116.

［2］溫凱，楊棟.36 例糖尿病合并急性心肌梗死臨床治療體會(huì)［J］.臨床研究，2009,6（36）:108-109.

［3］張海燕，郭瑞芬. 糖尿病合并急性心肌梗死誤診分析［J］.山東醫(yī)藥,2009,49(32):85-86.

［4］王尚珍，劉鵬.糖尿病合并急性心肌梗死臨床特征分析［J］.中國病案,2011,12(8):60-61.

［5］張光輝.2 型糖尿病合并急性心肌梗死 102 例臨床體會(huì)［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012,19（14）:55.