腰-硬聯合阻滯在產科分娩鎮痛中的應用

喬引勞 尹美琴

隨著現代醫學的發展和人們生活水平的提高，圍產醫學也進入了一個全新的時代。孕婦對分娩提出了更高的要求：分娩期間要保證母嬰平安，更要分娩時無痛。所以，減輕或消除分娩疼痛是產科臨床需要解決的重要課題。腰-硬聯合阻滯(CSEA)是目前臨床普遍認可的分娩鎮痛方法[1-2]。隴縣人民醫院采用CSEA分娩鎮痛，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月-2012年9月住院的孕婦，足月妊娠(孕37～42 周)、單胎頭位、ASAI或II級、無椎管內穿刺禁忌癥；無妊娠合并癥和產道異常；簽署分娩鎮痛知情同意書要求行CSEA鎮痛分娩的初產婦52 例為鎮痛組即BP組；在本院產科同期分娩未使用任何分娩鎮痛方法、藥物而進入產程的52例初產婦為NP組。

BP組：產婦年齡（23±5.6）歲，體重（60±12.3）kg，孕周（36±2.4）周,身高（160±8.9）cm；NP組：產婦年齡（23±4.8）歲，體重（58±9.7）kg，孕周（36±3.2）周,身高（158±9.2）cm；兩組產婦年齡、體重、孕周、身高差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有孕婦鎮痛前不禁食，由專業助產師陰道檢查，產婦宮口開至3 cm、行人工破膜、羊水清亮者即建立靜脈通路，輸注復方氯化鈉溶液500 mL進入分娩鎮痛產房；常規吸氧，監測BP、ECG、HR和SpO2。產婦取左側臥位，常規消毒鋪巾，選擇L2～3椎間隙，采用25 G／16 G腰-硬聯合穿刺針，行硬膜外穿刺成功后，置入腰麻針，針孔朝向頭側，見腦脊液流出后，BP組注入芬太尼10 μg，注藥時間5～10 s。注藥完畢退出腰麻針，再向硬膜外腔置入硬膜外導管，留置硬膜外導管4 cm并予固定。控制麻醉平面T10以下，30 min后硬膜外導管連接電子輸注泵，持續輸注0.1%左旋布比卡因+芬太尼2 μg／mL，速度6 mL／h，追加劑量每次4 mL，鎖定時間15 min。產婦在產程中感覺宮縮疼痛時可按壓自控鍵追加藥物，宮口開全時停止泵藥。手術結束后拔除硬膜外導管。NP組按產科常規處理，不給任何鎮痛干預。

1.3 觀察指標 監測產婦BP、HR、ECG、SpO2，胎心監護儀連續監測胎兒心率變化；記錄鎮痛期間產婦VAS評分、Bromage分級（0 分，髖膝踝關節均能運動；1 分，髖不能運動，但膝踝關節能運動；2 分，髖膝關節均不能運動，但踝關節能運動；3分，髖膝踝關節均不能運動）。記錄產婦產程進展時間、記錄產婦精神狀態及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢以及轉行剖宮產手術的情況。記錄新生兒Apgar評分。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS統計學軟件，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較用t檢驗，組內比較用單因素方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

BP組：三個產程中BP、HR SpO2分別為(115±18.1)mmHg，(86±12.1)bpm，(96±3.6)%；NP組：三個產程中BP、HR SpO2分別為(118±13.6)mmHg，(82±15.6)bpm，(95±2.8)%。兩組產婦在3 個產程中BP、HR、SpO2差異均無統計學意義。

采用改良Bromage評分評定運動神經阻滯程度，兩組產婦Bromage評分均為0 分，Bromage分級評定運動神經阻滯差異亦無統計學意義。BP組產婦3 個產程中VAS評分均明顯低于NP組產婦（P<0.05），見表1。

兩組產婦產程進展時間差異均無統計學意義，見表2。兩組產婦器械助產差異均無統計學意義，但BP組剖宮產明顯低于NP組（P<0.05），見表3。

表1 兩組產婦VAS評分（分，±s）

表1 兩組產婦VAS評分（分，±s）

注：與NP組比較，aP＜0.05

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程BP組 52 1.3±0.6 a 2.8±0.6 a 0.9±0.6 a NP組 52 6.5±1.5 9.2±2.2 6.2±2.6

表2 兩組產婦產程進展時間（min，±s）

表2 兩組產婦產程進展時間（min，±s）

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程BP組 52 365.5±132.4 43.8±18.2 12.3±2.5 NP組 52 394.2±115.8 47.4±16.6 11.6±4.8

表3 兩組產婦分娩情況（n）

3 討論

分娩過程是孕婦既興奮激動又緊張焦慮的歷程。劇烈的產痛可引起一系列神經內分泌改變，使母嬰生理功能和代謝紊亂，嚴重者可危及母嬰生命。因此，分娩時給予必需的鎮痛干預是產科所面臨的一項重要任務。分娩鎮痛的方法很多，其中CSEA被認為是分娩鎮痛效果最為確切的分娩鎮痛方法[1,3]。理想的分娩鎮痛應具備以下條件：(1)對母嬰影響小；(2)易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需求；(3)避免運動神經阻滯，不影響子宮收縮和產婦運動；(4)產婦清醒，可參與分娩過程；(5)必要時可滿足手術的需要[4，6]。本研究采用CSEA用于分娩鎮痛，首先在蛛網膜下腔注入小劑量阿片類藥，快速阻斷脊髓痛覺上行傳導通路，達到立即鎮痛。鎮痛起效快，鎮痛完善，產婦無宮縮抑制及運動阻滯；隨后，硬膜外電子輸注泵持續輸注和PCEA給藥鎮痛，可滿足整個產程鎮痛需求。低濃度的左旋布比卡因（0.1%）具有同低濃度羅哌卡因阻滯的特點—即感覺運動神經分離，鎮痛效果好，毒性極小[5]。一般認為，小劑量左旋布比卡因使用不伴或僅有局限的非運動性神經阻滯，此藥易透過胎盤；由于左旋布比卡因與胎兒血漿蛋白結合程度低，對胎兒無明顯影響[7]。芬太尼可引起極少數產婦下肢皮膚瘙癢，但無需處理。兩組產婦均未發生惡心嘔吐。新生兒Apgar評分兩組間差異無統計學意義，提示CSEA分娩鎮痛對產婦和新生兒影響小。另外，CSEA分娩鎮痛的過程中，產婦始終清醒，根據宮口開放的情況，可在助產師正確指導下用力參與分娩。特殊情況需行剖宮產術，而無需再行椎管內穿刺，便于盡早麻醉手術。

綜上所述，CSEA分娩鎮痛不僅發揮了腰麻起效快立即鎮痛，鎮痛完善，產婦無宮縮抑制及運動阻滯；而且發揮硬膜外持續輸注和PCEA給藥鎮痛，滿足產婦整個產程鎮痛需求。分娩的過程中，既保證了母嬰的平安，又不影響產程及新生兒，進一步提高自然分娩率而降低剖宮產率[8]，其副作用小，產婦滿意度高。

[1]Rchandson MG.Regional anesthesia for abstetrics[J].Anegthesiol Clin North Americia，2000，18:383-406.

[2]臧明毅.羅哌卡因-曲馬多用于產婦分娩鎮痛效果和安全性[J].當代醫學，2012，18（8）：142-143.

[3]應詩達.椎管內阻滯分娩鎮痛法的進展[J].臨床麻醉學雜志,1998，14(5):296.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3 版.北京：人民衛生出版社，2005：2605.

[5]譚冠先.疼痛診療學[M].2 版.北京：人民衛生出版社，2008:178.

[6]劉楠，聞良珍.分娩鎮痛方法的選擇與應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2005,5(21):272-274.

[7]畢國華，欒桂榮，張秀山,等.左旋布比卡因或甲磺酸羅哌卡因復合芬太尼硬膜外分娩鎮痛對臍血血氣的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(4):387.

[8]胡靈群，李韻平，夏云,等.“從無痛分娩中國行”，看中國的分娩鎮痛[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(2):205-207.