厄貝沙坦聯合卡維地洛治療慢性心衰的療效觀察

陳偉泉

慢性心衰是各種病因所致心臟疾病的終末階段，最終導致患者的運動耐受性減低。隨著人群壽命的延長，慢性心衰患者在不斷增多，慢性心衰已嚴重危害人類健康。慢性心衰的重要機制是心室重構，其病理生理基礎是交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)的過度激活。血管緊張素II(ATII)受體拮抗劑厄貝沙坦能夠抑制RAS系統逆轉心室重構;卡維地洛是一種新的非選擇性的腎上腺素受體阻滯劑，兼有α受體和β受體的雙重阻滯作用，具有良好的無內在擬交感活性，極強的抗氧化損傷作用及其他多種功能［1］，厄貝沙坦與卡維地洛聯合應用能同時阻斷交感神經與RAS系統的過度激活，因此我們推測厄貝沙坦與卡維地洛聯合應用更能改善患者的心功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據Framingham標準，心功能按NYHA標準分級，將2010年7月至2012年7月在我院心內科已確診慢性心衰的住院患者和門診患者90例，隨機分成厄貝沙坦+卡維地洛組(實驗組，45例)、卡托普利+倍他樂克組(對照組，45例)。所有病例均排除急性心肌梗死、嚴重低血壓;嚴重肝、腎、腦及造血系統等功能不全者;二組患者在年齡、性別、病因、血壓、心率、實驗前用藥等方面差異無統計學意義(P ＞0.05)，具體見表1。

1.2 方法 二組都根據病因及合并癥接受常規利尿劑等治療，在病情穩定的基礎上，實驗組接受厄貝沙坦、卡維地洛治療;對照組接受卡托普利、倍他樂克治療。厄貝沙坦150 mg1次/d，卡托普利12.5 mg2次/d，倍他樂克25 mg，2次/d。卡維地洛治療從小劑量開始緩慢加重，起始劑量為2.5 mg，1次/d，逐漸增加劑量;目標劑量為:靜息心率將至50～60次/min。

1.3 觀察指標 兩組在治療3個月后，通過彩色多普勒超聲心動圖來評價其心功能情況，檢測指標包括左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)，血清BNP，6 min步行實驗。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，變量結果用均數±標準差表示，單因素分析主要運用的統計學方法包括:獨立樣本的t檢驗(符合正態分布的連續性變量);χ2檢驗(兩樣本間率的比較)。P＜0.05為差別有統計學差異，P＜0.01為差別有統計學顯著性差異。

2 結果

二組患者開始治療前各項心臟心功能超聲指標、血清BNP及6 min步行實驗結果均無明顯差異，具體見表2。

經過3個月的治療后二組患者各項心臟心功能超聲指標包括LVEDD、LVESD、LVEF及6 min步行實驗結果均能得到不同程度改善，血清BNP也有不同程度下降;然而，這種改變在實驗組即厄貝沙坦+卡維地洛組更為明顯［(52.8±3.4)vs(57.4±3.7)，P=0.034;(41.3±2.7)vs(46.6 ±3.9)，P=0.021;(42.3±3.4)vs(30.6±3.8)，P=0.014;(463.8±56.34)vs(508.3±52.74)，P=0.017，特別是患者 6 min步行實驗結果(491.5±6.2)vs(415.4±5.5)，P=0.008］，具體見表3。

表1 二組患者一般臨床資料比較()

表1 二組患者一般臨床資料比較()

組別(n) 年齡 男性 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg) 心率(次/min) 高血壓病(n) 糖尿病(n)19±14.96 15 8對照組(45) 61.60±13.35 25 124.90±20.33 73.77±13.09 79.62±19.95 16 6 P值 0.423 0.511 0.136 0.486 0.211 0.090 0.463組別(n) 冠心病 心肌病 瓣膜病 其他 ACEI/ARB βB 洋地黃 利尿劑 硝酸酯類實驗組(45) 18 6 11 10 22 24 11 17 9對照組(45) 16 4 12 13 23 24 10 18 10 P值 0.188 0.328 0.588 0.098 0.157 0.884 0.543 0.62實驗組(45) 60.68±15.15 26 125.90±23.16 73.53±13.89 78.5 0.431

表2 二組治療前左心室功能指標及6 min步行實驗結果的比較()

表2 二組治療前左心室功能指標及6 min步行實驗結果的比較()

組別 例數 LVEDD(mm)LVESD(mm) LVEF(%) BNP(pg/ml)6 min步行實驗結果(米)實驗組 45 67.3±3.0 50.7±3.9 29.7±4.0 758.5±79.26 297.7±6.0對照組 45 67.0±2.9 50.7±4.5 30.6±3.8 765.5±64.87 301.1±5.4 P值0.373 0.591 0.198 0.751 0.886

表3 二組治療后左心室功能指標及6 min步行實驗結果的比較()

表3 二組治療后左心室功能指標及6 min步行實驗結果的比較()

注:*P＜0.05;#P＜0.01

組別 例數 LVEDD(mm)LVESD(mm) LVEF(%) BNP(pg/ml)6 min步行實驗結果(米)實驗組 45 52.8±3.4 41.3±2.7 42.3±3.4 463.8±56.34 491.5±6.2對照組 45 57.4±3.7 46.6±3.9 36.0±3.0 508.3±52.74 415.4±5.5 P值 0.034* 0.021* 0.014* 0.017* 0.008#

3 討論

慢性心衰是一種復雜的臨床綜合征，是各種心臟結構或功能疾病損傷心室充盈和(或)射血功能的結果，其中一系列神經激素系統的激活使心臟出現一系列病理生理改變。RAS與交感神經的過度激活是心力衰竭的重要病理生理基礎。心力衰竭時組織低灌注和腎小球旁器β1交感受體的激動使交感神經和RAS過度激活以代償增加心輸出量，然而RAS與交感神經被過度激活后，ATII及相應增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內皮細胞等發生一系列改變，其中 ATII通過各種途徑使心肌新的收縮蛋白合成增加，細胞外醛固酮刺激成纖維細胞轉變為膠原纖維，膠原纖維的增多，促使心肌間質纖維化，心肌的損傷和負荷的增加使心肌重構，最終導致并加重心力衰竭。ATII受體阻斷劑(ARB)能夠有效的干擾RAS系統而發揮作用。ARB能同時阻斷經血管緊張素轉化酶(ACE)和非ACE途徑產生的ATII和ATI受體結合，使血管緊張素不能發揮其生物學效能，可有效地防治心室重構。

厄貝沙坦是ARB其中的一類代表藥，對于厄貝沙坦與慢性心衰的臨床研究并不多，最近一項隨機雙盲的多中心臨床試驗發現厄貝沙坦能改善慢性心衰患者的預后及增加胰島素的敏感性，另一項研究發現與收縮性心衰比較，厄貝沙坦更能改善射血分數正常性心衰患者的預后［1］，這二項研究均顯示厄貝沙坦能改善慢性心衰患者心室結構及使患者血清BNP不同程度下降?？ňS地洛與慢性心衰中的研究比較充分，多個多中心隨機雙盲臨床試驗均顯示與單純β受體阻滯劑比較卡維地洛更能明顯改善患者生活質量及降低患者死亡率［2-5］，然而目前仍缺乏厄貝沙坦與卡維地洛聯用治療慢性心衰的有關數據，基于上述相關研究結果，我們推測厄貝沙坦與卡維地洛聯用能最大程度改善慢性心衰患者的心功能及生活質量。

在本研究中，盡管二組患者治療后心室結構、左室射血分數均能得到不同程度改善，且血清BNP也有不同程度下降，但這種改變在厄貝沙坦與卡維地洛聯用組中更為明顯，這些結果提示厄貝沙坦聯合卡維地洛更能改善慢性心衰患者心功能及心室重構，其可能機制我們推測這可能與厄貝沙坦具有良好降壓作用及長效平穩的作用優勢，保證了該藥的良好靶器官保護作用;另外，由于卡維地洛為非選擇性α受體和β受體阻滯劑，與單純β受體阻滯劑比較該藥能同時降低外周血管阻力，能降低心臟的后負荷及增加了外周組織灌注;二藥聯用有更佳協同作用，但仍需更多基礎及臨床試驗支持。

很多大型的多中心臨床試驗結果顯示ACEI/ARB與β受體阻滯劑聯用能改善慢性心衰患者預后及降低患者死亡率，其機制是阻斷RAS與交感神經的過度激活，因此指南也把ACEI/ARB與β受體阻滯劑作為治療慢性心衰的一類適應證，我們根據指南的指導意見使用厄貝沙坦與卡維地洛聯合應用治療慢性心衰，結果發現這種組合能有效提高患者的心功能，提高患者的運動耐受性，改善生活質量，值得在臨床推廣。

［1］Carson P，Massie BM，McKelvie R，et al.The irbesartan in heart failure with preserved systolic function(I-PRESERVE)trial:rationale and design.J Card Fail，2005，11(8):576-85.

［2］Huang M，Zhang X，Chen S，et al.The Effect of Carvedilol Treatment on Chronic Heart Failure in Pediatric Patients With Dilated Cardiomyopathy:A Prospective，Randomized-Controlled Study.Pediatr Cardiol，2012，30. ［Epub ahead of print］.

［3］Petersen M，Andersen JT，Jimenez-Solem E，et al.Effect of specific ADRB1/ADRB2/AGT genotype combinations on the association between survival and carvedilol treatment in chronic heart failure:a substudy of the ECHOS trial.Pharmacogenet Genomics，2012，22(10):709-15.

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