三種路徑暴露喉返神經的手術體會

劉臻玉 邱昌洪 武丹 曾海鋒 黃擎雄

預防喉返神經 (recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷一直是甲狀腺手術的難點，主動顯露RLN是目前常用的方法，但喉返神經隱蔽，走形多變，解剖RLN的方法多種，那種更好暫無定論。該不該暴露RLN，如何解剖，又怎樣避免顯露過程中損傷RLN是歷來爭論的焦點，本文依據我院近期的240例甲狀腺術，采用三種不同路徑解剖RLN，探討RLN的顯露和保護技巧，交流手術經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月到2012年6月，我院同一手術組實施的180例甲狀腺手術，其中115例為結節性甲狀腺腫，行單側腺葉切除或單側腺葉+對側部分切除術，45例為甲亢行雙側次全切除術，20例為微小甲狀腺癌行單側腺葉+對側次全切除術。男性36例，女性144例，平均年齡40.8歲(20～73歲)。

1.2 RLN的解剖路徑 患者氣管插管全身麻醉，頸根部弧形小切口，游離皮瓣，牽開頸前肌群，超聲刀輔助，離斷中靜脈，暴露腺體;按照不同路徑顯露RLN。

1.2.1 上方路徑 以甲狀軟骨下角為標志，離斷上極血管和懸韌帶，將腺體側葉向內下翻轉，暴露上極內側與氣管的間隙;觸摸甲狀軟骨下角，超聲刀離斷外側韌帶，顯露RLN入喉平面，Berry韌帶外側可見RLN。

1.2.2 中間路徑，以氣管食管溝為標志，腺體內上翻轉，充分顯露背側，甲狀腺背膜精細化操作，沿氣管食管溝自外向內解剖;氣管食管溝外側0.2～1.0 cm的層面找到RLN，向上可顯露到入喉處，向下到甲狀腺下動脈相交處。

1.2.3 下方路徑:以甲狀腺下動脈為標志，該處為RLN走行的恒定部位，游離腺體下極，翻轉側葉，暴露甲狀腺下動脈主干及分支，在甲狀腺下動脈、氣管、頸總動脈構成的“RLN三角”內解剖;RLN穿行于甲狀腺下動脈及其分支的前方、后方或分支之間。

1.3 RLN損傷的診斷 觀察患者術后聲音變化，若出現聲嘶，喉鏡進一步檢查聲帶活動情況，并術后隨訪3個月，觀察聲音有無恢復。①暫時性RLN損傷:患者聲音逐步恢復，喉鏡檢查聲帶活動無異常。②永久性性損傷:3個月內聲音無恢復，喉鏡檢查一側聲帶麻痹。

1.4 統計學方法 建立患者臨床資料的數據庫;手術時間和手術出血的比較采用t檢驗，RLN的損傷比較用χ2檢驗。數據分析用SPSS 13.0軟件，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間 上方路徑組(43.8±5.4)min，中間路徑組(55.7±9.7)min，下方路徑組(58.7±10.5)min，組間兩兩比較結果:上方路徑組解剖時間短，下方路徑組時間最長(P＜0.05)。

2.2 手術出血量 上方路徑組(8.6±4.5)ml，中間路徑組(7.6±5.1)ml，下方路徑組(10.2±2.4)ml，組間兩兩比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 RNL損傷 上方路徑和下方路徑組各有1例RNL暫時性損傷，分別出現在手術后的第2和1 d，分別在術后的1周和4周恢復。上方路徑和下方路徑組術后均有1例RLN永久性損傷，隨訪3月無恢復。中間路徑無RLN損傷。上方路徑和下方路徑組RNL損傷率比較無明顯差別。

表1 三組患者的臨床資料

3 討論

甲狀腺手術是否應該常規顯露RLN，一直爭議不斷［1］。反對者認為解剖神經的過程就有可能損傷神經，過多剝離可能增加術后的粘連及疤痕形成而壓迫或牽拉神經;贊同者認為主動顯露RLN能預防損傷，手術中很少會導致永久性神經損傷，即使有損傷也是暫時麻痹而最終能恢復。甲狀腺手術常規顯露RLN，熟練掌握顯露技術，對預防RLN損傷提供安全保障，同時給甲狀腺葉全切除術奠定了手術基礎，可明顯降低損傷的發生率［2］。文獻示RLN損傷率為0.3% ～8.5%，以再次甲狀腺手術或腺葉切除術多見，部位以RLN入喉處最多，約占3/4，其次為 RLN與甲狀腺下動脈交叉處約占1/4［3］。

RLN暫時性損傷表現為神經連續性完整，肉眼下無損傷，但已發生功能障礙，術后出現聲音嘶啞。本組RNL暫時性損傷率是1.6%(3例)，分析其可能原因可能是手術中過度牽拉，吸引器挫傷，術中切斷過多的營養神經的血管分支，或超聲刀熱傳導燙傷。Berry韌帶緊靠RNL入喉點，RLN入喉點可用濕紗布覆蓋，超聲刀非工作面向下操作，安全距離3 mm，安全時間3 s以下，預防熱傳導損傷。RLN的永久性損傷多為神經被切斷、鉗夾或結扎。本組永久性損傷率1.0%(2例)，主要原因是分離RLN出血，術野不清，止血過程中誤傷神經［3］，特別是甲狀腺下動脈旁和RNL入喉處。手術出血時術者應避免焦慮心態，保持術野清晰，動作輕柔細致［4，5］。

顯露RLN常用的路徑有以下三種。(1)下方路徑以甲狀腺下動脈為標志;在“RLN三角”內解剖，該處是RLN必經處，組織疏松。左RLN常接近中線，較深，多行于甲狀腺下動脈的后方;右RLN常偏外，較淺，多行于下動脈的前方。缺點是游離神經較長，耗時較多，甲狀腺下動脈小分支多且和RLN關系復雜，解剖時易出血。②上方路徑以甲狀軟骨下角為標志。其下方0.5 cm處為RLN入喉點，位置恒定，逆行顯露，耗時最短;缺點是入喉平面常被肥大的Zuckerkandl結節覆蓋，并緊靠Berry韌帶，周圍微血管多且鄰近神經，易出血，難止血，常需縫扎處理［6］。入喉點RLN常分出前后支，粗大的前支人喉支配喉內肌，較細的進入咽下縮肌，對分支的忽視亦可造成神經和其分支損傷。③中間路徑以氣管食管溝為標志。緊貼腺體的真背膜由外向內分離，視野開闊，可逆行或順行顯露。簡單實用。

顯露RLN操作要求動作精致細微，熟悉甲狀腺的解剖間隙和RLN的解剖標志，操作有方向標，直視下把組織薄層打開，禁忌大片組織剪切或大束組織鉗夾［7］。我們的手術體會是首先采用中間路徑顯露RLN，精細甲狀腺背膜解剖法，緊貼腺體真背膜，蚊式鉗分離為主，超聲刀輔助，保持術野清潔，避免緊鄰神經解剖，盡量減少不必要的全程解剖RLN，部分顯露即能辨別RLN的位置，注意保護RLN的分支和滋養血管，避免氣管食管溝的過度分離［8，9］。中間途徑的優點是游離甲狀腺后背膜過程中多數RLN自然顯露于假背膜以下，簡單實用，減少了牽拉的頓性損傷和保護了RLN平面以下組織及滋養神經的細小血管。這可能是中間路徑RLN損傷率低的原因。

熟悉RNL的解剖標志，根據甲狀腺病變，靈活采取不同路徑顯露喉返神經。術中具體分析RLN解剖區域內可能出現的走行變化，如腫瘤壓迫推移或RLN旁淋巴結侵犯，再次手術的解剖層次改變，瘢痕粘連或巨大甲狀腺腫所導致RNL位置改變［9］。甲狀腺癌的下極間隙內有大量脂組織和淋巴結，下方路徑暴露遇到困難，可選上方路徑，以甲狀軟骨下角為標志尋找RLN;再次手術的腺體背側粘連嚴重，選擇粘連輕，組織疏松的甲狀腺下動脈部位尋找;胸骨后甲狀腺腫的氣管食管溝暴露困難，采用上方路徑暴露;甲狀腺上極病變時，宜選擇下方路徑或中間路徑顯露RLN。總之，RLN的損傷重在預防，層次清晰，術野清潔，熟悉解剖標志，靈活選擇解剖路徑。

［1］張延齡，姜永峰.甲狀腺手術喉上神經及喉返神經損傷的防治.中國實用外科雜志，1996，16(6):226-228.

［2］肖體現，廖茂平，張清建，等.甲狀腺手術中的喉返神經顯露體會.中國實用外科雜志，2009，19(6):527.

［3］Snydner SK，Lairmore TC，Hendricks JC，et al.Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy.J Am Coll Surg，2008;206:123-30.

［4］陳曦.甲狀腺手術中甲狀旁腺功能的保護.中國實用外科雜志，2010，30(10):895-897.

［5］Makay O，Icoz G，Yilmaz M，et al.The recurrent laryngeal nerve and the inferior thyroid artery-anatomical variations during surgery.Langenbecks Arch Surg，2008，393(5):681-685.

［6］John A，Etienne D，Klaassen Z，Shoja MM，et al.Variations in the locations of the recurrent laryngeal nerve in relation to the ligament of Berry.Am Surg.2012，78(9):947-51.

［7］張浩.重視甲狀腺乳頭狀癌治療中VI區淋巴結清掃術的臨床價值.中國實用外科雜志，2011，31(5):391-394.

［8］Veyseller B，Aksoy F，Yildirim YS，et al.Effect of recurrent laryngeal nerve identification technique in thyroidectomy on recurrent laryngeal nerve paralysis and hypoparathyroidism.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137(9):897-900.

［9］Karamanakos SN，Markou KB，panagopoulos K，et al.Complications and risk factors related of surgery in thyroidectomy.Results from 2，043 procedures.Hormones，2010，9(4):318-325.