子宮肌瘤剔除術后對妊娠影響的研究

朱翠婷 汪友嬌

子宮肌瘤是生育期女性最常見生殖系統良性腫瘤，目前對有生育要求的女性，子宮肌瘤的治療仍然是以肌瘤剔除手術為主，但是手術后引起的盆腔粘連也有影響術后生育的可能，同時剔除肌瘤后所留下的子宮疤痕，在妊娠時隨著子宮增大會有破裂的風險存在［1］。目前并沒有確切的證據證實剔除子宮肌瘤后能夠提高術后的生育能力，故在臨床上有生育要求的婦女檢查發現子宮肌瘤時，是先手術還是帶瘤妊娠是個十分棘手的問題。為此筆者對2007年1月至2012年6月于我院行子宮肌瘤剔除術后患者95例，研究年齡、肌瘤部位、肌瘤數目及是否穿透宮腔分等因素與術后妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2007年1月至2012年6月于我院行子宮肌瘤剔除術后且術后病理回報均為子宮平滑肌瘤患者，為研究子宮肌瘤剔除術后對妊娠的相關因素的影響，選取95例均為未生育過，但近期有生育要求且愿意隨訪的患者，年齡22～40歲，其平均年齡(31.5±6.4)歲，有盆腔粘連者20例，無盆腔粘連這75例，宮頸肌瘤7例，宮體肌瘤76例(其中肌壁間、漿膜下肌瘤64例，黏膜下肌瘤9例，黏膜下肌瘤合并壁間肌瘤3例)，單發肌瘤28例，多發67例，最多12個，肌瘤直徑最大8 cm，宮頸肌瘤直徑最大者3 cm。患者婦科檢查和基礎體溫測定、性七項測定、連續監測卵泡發育及排卵、子宮輸卵管碘油造影，排除其他可能影響妊娠的因素。

1.2 方法 95例患者均在我院行子宮肌瘤剔除術，對年齡、肌瘤部位、數目及子宮肌瘤剝除術中是否穿透宮腔進行統計并分析，隨訪3年，在此期間進行受孕指導，記錄受孕情況。

1.3 統計學方法 統計學方法數據均錄入Excel文檔，采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料用百分數表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

年齡22～29歲患者術后妊娠56(90.3%)例，年齡30～40歲術后妊娠17(51.5%)例，兩者比較有統計學差異(χ2=18.227，P＜0.05);有盆腔粘連者妊娠10(50.0%)例，無盆腔粘連者妊娠63(84.0%)例，差異有統計學意義(χ2=10.257，P＜0.05);宮頸及黏膜下肌瘤術后妊娠25(80.6%)例，肌壁間肌瘤術后妊娠48(75.0%)例，兩者差異無統計學意義(χ2=0.374，P＞0.05);肌瘤數目較少(＜3個)者妊娠 32(78.0%)例，肌瘤數目較多(＞3個)者妊娠41(75.9%)例，兩者無統計學差異(χ2=0.059，P＞0.05);術中穿透宮腔后妊娠12(66.7%)例，未穿透宮腔妊娠61(79.2%)例，兩者差異無統計學意義(χ2=1.292，P ＞0.05)，見表1。

表1 子宮肌瘤剔除術后對妊娠的影響因素分析(例)

3 討論

研究表明2% ～3%的不孕由子宮肌瘤所致［2］。不孕原因可能是子宮肌瘤在形成轉化過程中，正常子宮肌層的體細胞突變，以及性激素及局部生長因子間復雜的相互作用而引起，但是子宮肌瘤患者血中孕激素和雌激素水平均沒有增加，考慮子宮對激素的敏感性增加引起［3］。年齡對子宮肌瘤剔除術后妊娠率有重要影響。婦女生育能力最佳時間是23～30歲，30歲以后開始下降，在40歲以后明顯下降［4］。本次研究中，年齡22～29歲患者術后妊娠56例，占到90.3%，年齡30～40歲術后妊娠17例，占51.5%，兩者比較有統計學差異。盆腔粘連是引起不孕的另一個重要原因。婦女人工流產、引產、藥流不全清宮術中，病原體上行感染，導致盆腔粘連，導致輸卵管運動功能受限甚至完全阻塞，影響精卵結合而至不孕，因此妊娠率較無盆腔粘連者妊娠率較低［5］。本研究表明，隨患者年齡的增長，以及盆腔粘連，妊娠能力隨之下降。因此對于有子宮肌瘤的婦女，需要考慮其年齡，年齡較大的女性，綜合考慮子宮肌瘤可能對胎兒的影響，必要時保守治療，待妊娠并分娩后再考慮是否行子宮肌瘤手術。術中發現盆腔粘連的患者，盡量進行盆腔粘連松解，術后向輔助生育專家咨詢，盡早妊娠。

肌瘤生長的部位、數目、大小對術后妊娠率也可能有影響。由于宮頸肌瘤向宮頸管腔方向生長，易于造成宮頸管腔狹窄而導致精子上行障礙，黏膜下肌瘤能夠明顯地影響宮腔形狀以及子宮內膜的血液供應，對胚胎著床與生長發育等都產生阻礙作用，使生育能力下降。而肌瘤的數量、大小，一定程度上扭曲了宮腔形狀［6］。對于該類患者，為了減少肌瘤對妊娠的影響，考慮可先行手術治療。本研究發現對宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤及多發肌瘤進行干預處理后，與肌瘤位于肌壁間及漿膜下及肌瘤術少的患者相比，妊娠率并沒有明顯降低。表明對于對于會影響生育力的肌瘤進行手術治療，具有重要意義。

人們一般擔心術中穿透宮腔會增加宮腔感染，導致宮腔粘連，或子宮內膜異位風險增加，影響術后的受孕。而本研究發現宮腔穿透者術后妊娠率(66.7%)僅比宮腔未穿透者的妊娠率(72.7)略低，但兩者比較差異無統計學意義。雷秋梅［7］研究也發現，剔除肌瘤手術進入宮腔與否，對術后妊娠的影響差異無統計學意義(P＞0.05)。這表明，對于子宮肌瘤穿透宮腔而又需要生育的患者，不必過分擔心手術對生育力的影響。

隨著子宮肌瘤發病的年輕化，要求保留生育功能的子宮肌瘤剔除術成了眾人關注的焦點。本研究表明，年齡、是否有盆腔粘連是影響子宮肌瘤剔除術后生育力的重要因素，而肌瘤生長部位、數目、大小及是否穿透宮腔不會影響術后生育力。

［1］胡振興，林萍，王鳴，等.援不孕癥患者腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后的妊娠情況調查.中國婦幼保健，2010，25(1):78-79.

［2］Hart R，Khalaf Y，Yeong C，et al.A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception.Hum Reprod，2007，16(11):2411-2417.

［3］曹澤毅.子宮肌瘤.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社，2006:1851-1890.

［4］苑春莉，費軍偉，韓麗英，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與開腹手術的比較.中國婦幼保健，2008，21(3):412-413.

［5］陳志云，劉新.腹腔鏡診治盆腔粘連性不孕患者的病因分析.中國現代藥物應用，2009，3(12):85-86.

［6］褚冉，魏薇.子宮肌瘤剔除術對妊娠的影響.醫學綜述，2012，18(16):2590-2591.

［7］雷秋梅.子宮肌瘤剔除術后影響妊娠能力相關因素的臨床分析.中國醫藥導刊，2010，12(7):1139-1141.