低位直腸癌經肛門直腸外翻拉出保留肛門吻合術的臨床觀察

羅瑞忠

低位直腸癌經肛門直腸外翻拉出保留肛門吻合術的臨床觀察

羅瑞忠

目的探究低位直腸癌經肛門直腸外翻拉出保留肛門吻合術的治療效果。方法2008年1月至2013年1月，對274例低位直腸癌按行保肛術，堅持將血供良好的腸斷端拉下恢復腸道肛管的連續性。結果204例行雙吻合器切除術，70例行Parks術，癌基底距肛緣為5～6cm。Parks術38例為結腸與肛管吻合；改良Bacon術32例為降結腸拉出。結論對腫瘤基底距肛緣5～6cm且腫塊位于直腸后壁的直腸癌可采用雙吻合器切除術，其中乙狀結腸較長可行Parks術，乙狀結腸長度不夠時可行降結腸改良Bacon術。

低位直腸癌；保留肛門；吻合術；臨床觀察

隨著外科技術的發展和對直腸癌病理認識的深入，在提倡堅持根治腫瘤的基礎上往往對低位直腸癌進行經肛門直腸外翻拉出保留肛門吻合術[1]。目前已形成統一的觀點是保肛術應首選雙吻合器低位前切除術。但迄今仍缺少就術前、術中對三種術式如何取舍的相關綜合報道，本文對274例患有低位直腸癌且進行保肛手術的患者進行回顧性分析，以達到為直腸癌保肛術術前一級術中選擇恰當的手術方法提供合理有效地參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組2008年1月至2013年1月收治患有低位直腸癌患者274例，男150例，女124例。術前直腸指檢、病理檢查、電子腸鏡示腫瘤基底距肛緣＞5cm的直腸腺癌均為局限型的潰瘍型或隆起病變，腫瘤浸潤基底部均未固定，且小于1/2腸周徑。

1.2 手術方法正中切口進腹探查，將腹后壁的乙狀結腸系膜基底部游離起來，將腸系膜下動靜脈于根部離斷后，于系膜邊緣血管與乙狀結腸系膜基底部之間做縱行離斷，后轉彎腸管和橫行離斷乙狀結腸系膜。將直腸系膜游離至外科肛管上，置支氣管直角鉗于腫瘤下方，醫師將注射器頭部用刀片削平，反復抽吸聚維酮碘液，經肛管沖洗阻斷鉗以下腸管。另外檢查阻斷鉗下方的腸管，拉緊后若鉗下方腸管有2cm以上，可行低位前雙吻合器切除術，采用美外45～30mm非旋轉頭的閉合器閉合腸管后移除標本。若腸管長度不到2cm，不便行低位前雙吻合器切除術，則用電刀離斷腸管，移除標本。在行位前切雙吻合器低位前切除術時，如血供良好的結腸斷端達到恥骨聯合下方，用穿刺器的吻合器吻合；否則游離左半結腸使結腸斷端夠長后做吻合。在不便行雙吻合器切除術時，若腸斷端達到恥骨聯合下方5cm，則行Parks術。去除近端1cm的系膜組織置于肛管。用電刀頭灼毀齒狀線上的黏膜后用紗布抹去。肛管縫數針后，用縫線將結腸斷端與肛管切緣做單層間斷縫合[2-4]。一般Parks術6周后行回納術，改良Bacon術4周后行多余結腸切除術。雙吻合器切除術8周后直腸指檢，檢查有無膜狀狹窄，若為膜狀狹窄擴開即可，堅持6月。Bacon術二次手術后，指導患者每天擴肛，堅持6月，要求患者做肛管收縮運動。

2 結果

直腸癌行保肛術中，雙吻合器切除術占74.5%；手術中89.2%瘤基底距肛緣6～8cm，10.8%瘤基底距肛緣5～6cm。Parks術或改良Bacon術占27.7%，手術中瘤基底距肛緣距5～6cm。行Parks術的患者將乙狀結腸與肛管吻合；行改良Bacon術的患者游離結腸脾曲，將降結腸拉出。詳見表1。

表1 腫瘤基底距肛緣距離和乙狀結腸長度情況

3 結論

3.1 低位直腸癌經肛門直腸外翻拉出保留肛門吻合術適應癥在低位直腸癌手術方法上，醫師應根據患者身體狀態、直腸指檢、腫瘤病檢、盆腔CT、術中情況等作出選擇。低位直腸癌行此手術的適應癥為直腸指檢示腫瘤距肛緣5cm以上、病理類型是局限型的潰瘍型或隆起型直腸癌、組織病理是乳頭狀腺癌或直腸管狀，可考慮行此類手術[5-6]。

3.2 距肛緣的距離對術式的影響按照根治原則，首先要求腫瘤切緣達2cm，然后考慮吻合方式，不能為了使用吻合器而使切除不夠。在操作中，應按原則直腸沖洗，在閉合直腸殘端前，為預防腸腔中存在癌細胞殘留，先于腫瘤下方置阻斷鉗，沖洗阻斷鉗以下的內容物。對這類患者在標、置阻斷鉗后發現腸管有2cm以上，采單層閉合器較為方便。手術經驗表明，對瘤基底距肛緣6～8cm的直腸癌可行低位前雙吻合器切除術；對瘤基底距肛緣為5～6cm的低位直腸癌，經充分游離后有延伸亦可行低位前雙吻合器切除術。

3.3 低位直腸癌經肛門直腸外翻拉出保留肛門吻合術的評價從患者的排便功能來看，效果令人滿意。低位前雙吻合器切除術操作方便、簡單，越來越多的被外科醫生掌握，但仍存在很大的不足，如對基底距肛緣5～6cm的低位直腸癌受到很大程度的限制，尤其在保肛術應用方面。與肛管吻合的Parks術具有創傷小的優點，但術中的限制因素是須行保護性回腸造口；Parks術中行結腸肛管吻合常有醫生感到不便，最新報道在荷包肛門鏡的輔助幫助下行結腸肛管吻合可以解決這一難題，有助于Parks術的推廣應用。降結腸拉出改良Bacon術的缺點很明顯，即腹部切口創傷大，但只要滿足將血供良好的降結腸拉出肛門外，不易發生肛門外結腸壞死，比較安全；改善其切口創傷大的不足方法是腹腔鏡技術[7-10]。

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R735.3+7

A

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