腹腔鏡下手術治療雙側精索靜脈曲張的臨床觀察

許宏賢

腹腔鏡下手術治療雙側精索靜脈曲張的臨床觀察

許宏賢

目的探討腹腔鏡下手術治療雙側精索靜脈曲張療效及預后。方法選擇我院診斷為雙側精索靜脈曲張患者100例，按照選擇術式不同分為腹腔鏡組54例和開放手術組46例，分別行腹腔鏡下手術治療和開放手術治療，比較兩組手術時間、住院時間及術后精液質量。結果相比開放手術組，腹腔鏡組手術時間和住院時間明顯縮短（P＜0.05），兩組術后精液質量比較無顯著性差異（P＞0.05）。結論腹腔鏡下手術治療雙側精索靜脈曲張具有手術時間短，恢復快，創傷小，療效好及術后并發癥少的優勢，相對傳統開放手術，值得在臨床實踐中廣泛開展。

精索靜脈曲張；腹腔鏡

精索靜脈曲張為泌尿外科常見病，統計表明該病在正常男性發病率為15%左右，占男性不育病因的25%～40%，嚴重影響精子的產生和精液質量，是困擾男性不育的疾病之一[1]。該病目前主要以手術治療為主，并且隨著腹腔鏡技術的開展，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術在精索靜脈曲張治療中有了廣泛應用。我院自2010年5月～2012年5月對54例雙側精索靜脈曲張患者進行了腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年5月～2012年5月診斷為雙側精索靜脈曲張患者100例，臨床表現為陰囊墜脹不適，或婚后不育；體格檢查可見陰囊內有可觸及的曲張血管，平臥位可消失。入院檢查彩超診斷為原發性雙側精索靜脈曲張，精液常規檢查示精子密度、存活率及活力等均低于正常標準。入選患者根據選擇術式不同分為腹腔鏡組和開放手術組。腹腔鏡組54例，平均年齡（27.5±5.8）歲，曲張Ⅱ度（行Valsalva動作后可捫及曲張靜脈）31例，Ⅲ度（可直接看到或捫及曲張靜脈）23例，平均病程（4.5±3.2）年；開放手術組46例，平均年齡（28.4±6.1）歲，曲張Ⅱ度27例，Ⅲ度19例，平均病程（4.3±2.9）年。兩組在年齡、病程、疾病分度比較上無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法腹腔鏡組行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，開放手術組行腹膜后精索靜脈高位結扎術。腹腔鏡組患者硬膜外麻醉后，取頭低腳高位，于臍上或下緣切口1cm以氣腹針穿刺，注入CO2氣體建立人工氣腹，穿刺置入10mm套管針，放置腹腔鏡，觀察腹腔無異常維持氣腹壓力12～14mmHg。腹腔鏡監視下于左右麥氏點trocar穿刺進入腹腔做操作孔，牽拉睪丸尋找內環口，在距內環口2cm處在精索血管束表面切開腹膜，入腹膜后間隙，游離并提起精索靜脈（一般1～2支）2cm，于近端、遠端分別結扎。并在精索靜脈結扎后將精索置于腹膜后，檢查手術野出血情況，無異常則拔出套管針排進CO2氣體，進行切開縫合，切口以紗布覆蓋。開放手術組行腹股溝斜切口，并于內環口上方腹膜后暴露精索，游離精索靜脈后行高位結扎，術畢切口縫合并包扎。術后比較兩組患者手術時間、住院時間及術后精液質量。

1.3 統計方法采用SPSS 13.0進行數據處理，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均順利，均未出現術后并發癥，相比開放手術組，采用腹腔鏡下手術治療手術時間及住院時間明顯縮短，有統計學意義（P＜0.05）；而在精液質量比較上兩組未有明顯差異（P＞0.05）。兩組手術時間、住院時間比較見表1，術后精子精液質量比較見表2。

表1 兩組患者手術時間、住院時間比較(±s)

表1 兩組患者手術時間、住院時間比較(±s)

組別 例數 手術時間 住院時間腹腔鏡組 54 20.12±5.94 2.56±0.67開放手術組46 40.15±8.62 7.15±0.71 P ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術后精液質量比較（±s）)

表2 兩組患者術后精液質量比較（±s）)

組別n精子密度(×109) 精子活率(%) 精子畸形率(%)腹腔鏡組 54 52.91±10.32 46.23±6.85 31.45±7.95開放手術組 46 51.32±11.24 44.57±8.59 30.74±7.46P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 結論

精索靜脈曲張是常見的引起男性不育的原因，也是在泌尿外科較為常見的疾病，隨著社會壓力的越來越大及人們不良習慣的增多，該病發病率也有逐年增多的傾向[2]。精索靜脈曲張發病機制是由于精索靜脈回流受阻或者靜脈瓣膜功能出現異常使血液過多淤積，表現為睪丸靜脈叢迂曲擴張，睪丸血液循環障礙，局部溫度明顯升高，腎上腺代謝產物反流入睪丸，睪丸內前列腺素E及活性氧產物升高，破壞原有代謝平衡，生殖細胞凋亡數量增加，由于各種有害物質增加使支持細胞功能發生改變，原本促進激素合成的曲精小管周圍纖維母細胞分化為纖維母細胞降低了對FSH的反應能力，生精過程因抑制酶及雄激素結合蛋白等減少而停滯，引起精子生成量減少，精子活動力減弱，存活率下降，造成患者不育，嚴重者可發生睪丸萎縮[3]。

本病的診斷主要依靠患者臨床表現及入院檢查，患者多以陰囊隱痛、墜脹不適癥狀或以婚后多年不育入院，行彩色多普勒超聲檢查進行確診，特別是對于亞臨床型精索靜脈曲張診斷尤為可靠[4-5]。本病治療以手術為主，傳統上采用開放手術，高位結扎曲張靜脈效果良好。開放手術主要以腹膜后徑路為多，且手術探查入路較深，一般應用大切口方能暴露手術野，而且在臨床實踐中難免遇到特殊情況如脂肪層較厚者，在開放切口及游離血管特別是輸精管及其附屬靜脈時容易發生意外。而隨著腹腔鏡技術在臨床實踐中的大力開展，精索靜脈曲張治療中也得到廣泛應用并且取得相比開放手術更好的效果。相對于傳統開放手術而言，腹腔鏡下手術視野較清晰，曲張靜脈結扎部位能避開輸精管及其附屬動靜脈，降低了血管損傷的可能。且在雙側精索靜脈曲張治療中，手術不需額外造口，只需要通過一個切口即可操作，進一步減少了不必要損傷，且切口較小，術后不影響美觀[6]。本研究表明，相對于傳統開放手術，腹腔鏡下手術縮短了患者手術時間及住院時間，降低了手術痛苦，而在術后并發癥及術后精液質量上同傳統開放手術并無顯著性差異，可見其優勢所在。不過在手術過程中對于精索動脈是否有必要結扎的問題，一直以來是爭論的焦點。有學者認為睪丸血供不會因為精索動脈結扎而出現障礙[7]，因此可以在手術過程中必要時結扎，但也有研究指出為避免后期出現睪丸萎縮，應在術中盡量減少或杜絕精索動脈結扎，以高位結扎精索靜脈為主[8]。從解剖學角度來講，睪丸血供主要由睪丸動脈、輸精管動脈及提睪肌動脈組成，三組血管之間仍有側支相通，因此在術中即便是對睪丸動脈結扎，也不會影響另外兩支對睪丸的營養供應，故并不會因此造成睪丸萎縮[9]。本組研究中所有患者術后隨訪6個月，未有睪丸萎縮病例。對于精索靜脈結扎后患者恢復情況來看，精液質量明顯改善，兩組患者沒有顯著性差異，與以往某些研究略有不同，有研究發現腹腔鏡組精液指標改善好于開放手術，原因可能是高位結扎對睪丸血供保留較好[10]，本組結果不同原因可能是研究病例數較少，選擇是雙側精索靜脈曲張患者，且隨訪時間較短有關。

總之，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療雙側精索靜脈曲張具有手術時間短，恢復快，創傷小，療效好及術后并發癥少的優勢，相對傳統開放手術，值得在臨床實踐中廣泛開展。

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