重癥手足口病早期應用呋塞米32例療效分析

王守兵 劉星 張克祥

手足口病（hand-foot-mouth，HFMD）是以手、足、口腔發生皮疹為特征的急性傳染病，本病是自限性疾病[1]。但近年發生由腸道病毒EV71型引起的手足口病疫情，重癥病例較多，常引起腦炎、肺炎、肺水腫、肺出血等危重并發癥，對兒童身心健康造成嚴重威脅。死亡病例常常由于中樞神經系統感染導致肺水腫、肺出血所致。因此探討一種降低神經源性肺水腫、肺出血的有效方法是降低死亡率的關鍵。本文采用回顧性分析的方法，對有中樞神經系統感染的患兒早期應用呋塞米，降低患兒血容量，改善中樞神經系統癥狀，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有64例病例均為本院2010-2011年收治住院的重癥手足口病患兒，所有病例均經腰穿腦脊液檢查提示無菌性腦膜炎。其中治療組（2011年）32例，男20例，女12例，年齡7月~4.5周歲，臨床表現：32例均有發熱，體溫37.5~40.6 ℃，平均（38.71±0.89）℃，同時具有不同程度的手、足、口腔皮疹，頭痛、嘔吐9例，易驚12例，嗜睡6例，肢體抖動2例，肌痙攣1例，咳嗽2例；對照組（2010年）32例，男21例，女11例，年齡8月~5歲，臨床表現：32例均有發熱，體溫37.4~40.5 ℃，平均（38.76±0.87）℃，同時具有不同程度的手、足、口腔皮疹，頭痛、嘔吐8例，易驚13例，嗜睡7例，肢體抖動1例，肌痙攣1例，咳嗽2例。兩組患兒在性別、年齡、病情輕重程度等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 診斷符合國家衛生部制定的《手足口病疹療指南（2010年）版》中的重癥病例診斷標準[2]。

1.3 治療方法 治療組患兒在入院建立靜脈通道后立即給予呋塞米1 mg/kg一次靜脈注射，其余治療同對照組，方法參照國家衛生部《手足口病疹療指南（2010年）版》[2]。主要藥物：（1）降低顱內壓：20%甘露醇5 ml/kg，每4~6小時一次，20~30 min快速靜脈注射；（2）靜脈注射人血靜脈免疫球蛋白2 g/kg，分兩次給予；（3）糖皮質激素甲潑尼龍10~20 mg/（kg·d）；（4）抗病毒、預防感染及對癥治療。

1.4 觀察指標 觀察兩組患兒發熱（T≤37 ℃），神經系統癥狀（易驚、慪吐、嗜睡、肢體抖動、肌痙攣）的改善時間以及肺水腫的發生率。

1.5 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件進行統計處理，計量資料以（s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒在發熱（T≤37℃）的改善時間方面比較差異無統計學意義（P>0.05），而在中樞神經系統癥狀的改善時間方面比較治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。治療組無一例發生肺水腫，對照組有6例（18.75%）發生肺水腫，兩組肺水腫發生率比較差異有統計學意義（字2=4.5977，P<0.05）。

表1 兩組患兒平均退熱時間以及中樞神經系統癥狀平均改善時間比較（s）h

表1 兩組患兒平均退熱時間以及中樞神經系統癥狀平均改善時間比較（s）h

組別 平均退熱時間 中樞神經系統癥狀平均改善時間治療組（n=32）12.51±6.2 12.48±4.2對照組（n=32）14.62±5.6 15.53±5.1 t值 1.4287 2.6115 P值 >0.05 <0.05

3 討論

手足口病（HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，春夏季高發[3-4]，而腸道病毒EV71型感染引起的重癥病例的比例大[5]。重癥手足口病患兒常發生在5歲以下兒童，主要表現除發熱、手、足、口腔皮疹外常伴易驚、嘔吐、嗜睡、肢體抖動、肌痙攣甚至抽搐等中樞神經系統感染的癥狀，重癥手足口病患兒的死亡常由于中樞神經系統感染引起神經源性肺水腫[6]。其機制為：腸道病毒EV7感染產生病毒血癥或病毒直接入侵中樞神經系統導致其受累，主要累及腦干，出現腦干腦炎的表現，由于腦干損害，使自主神經功能障礙，交感神經過度興奮，兒茶酚胺大量釋放，血中兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素等）含量顯著增加，進而全身血管收縮，動脈血壓急劇增高，體循環大量血液進入肺循環內，出現所謂的神經源性肺水腫和肺出血[7-8]。另外由于輸液，大劑量人血靜脈免疫球蛋白的應用，滲透性脫水劑（甘露醇）將細胞內水份外滲至細胞外液，均可導致循環血容量的增加，更易誘發肺水腫。

呋塞米是一種快速利尿劑，其主要作用是抑制髓袢升支對Na+、Cl-的重吸收，擴張腎血管，增加髓質血流量，從而促進利尿，降低血容量，由于循環血容量的減少，從而減少肺水腫的發生。

本院對2011年入院的重癥手足口病患兒，入院即給予呋塞米應用，能明顯縮短患兒易驚、嘔吐、嗜睡、肢體抖動、肌痙攣等神經系統癥狀的改善時間，減少神經源性肺水腫的發生率，與2010年對照組相比差異顯著。

因此，筆者認為，重癥手足口病患兒早期應用呋塞米能明顯縮短患兒的神經系統癥狀改善時間，減少神經源性肺水腫的發生率，減少重癥手足口病的死亡率，這與徐勇勝等[9]認為重癥手足口病在檢查前可經驗應用呋塞米的觀點相一致。筆者應用此法在2011年救治重癥手足口病工作中無一例死亡病例，取得較好的社會效益，當然由于病例較少，具體療效機制有待于進一步驗證。

[1]韓明峰，李秀勇，冉獻貴，等.手足口病臨床診療措施初步探討[J].傳染病信息，2008，21（3）：133-135.

[2]中華人民共和國國家衛生部.手足口病診療指南2010年版[EB/OL].[2011-02-10].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

[3]林晶，李雪濤.鄒城市2005-2007年手足口病流行病學分析[J].中國熱帶醫學，2008，8（4）：621-622.

[4]黃鸝，路中江，陳少華.兒童手足口病562例臨床流行病學分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（4）：897-898.

[5]中華人民共和國衛生部.2008年手足口病預防控制指南[J/CO].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2008，2（3）：210-213.

[6]周世力，楊帆，金奇.腸道病毒71型的研究進展[J].病毒學報，2003，19（3）：284-287.

[7]Wang S M，Liu C C，Tseng H W，et al.Clinical spectrum of enterovirus71 infection in children in southern Taiwan， with an emphasis on neurological complications[J].Clin Infect Dis，1999，29（1）：184-190.

[8]Kao S J，Yang F L，Hsu Y H，et al.Mechanism of fulminant pulmonary edema cansed by enterovirus 71[J].Clin Infect Dis，2004，38（12）：1784-1788.

[9]徐勇勝，胡堅，趙津生，等.腸道病毒EV71型感染所致肺水腫2例及相關文獻復習[J].中華傳染病雜志，2009，12（5）：756-757.