我國公立醫院績效評價體系構建研究

周文煜

(上海海事大學，上海 200135)

醫院是衛生系統的主體，也是實施醫療救治、保證人身體健康的主要載體。我國現有幾十萬個醫療機構，在醫療保障體系中承擔著提供基本醫療服務和控制醫療費用的雙重責任。而醫藥衛生體制改革的總體目標，是用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需求。公立醫院是不以營利為目的，需要承擔一定福利職能的社會公益型事業單位。對公立醫院績效進行評估是醫療體系改革的客觀需要，能否取得改革的成功，也需要量化指標的確立。因此，盡快建立比較完整、科學、先進的公立醫院績效評價指標體系，以引導醫院朝著改革總體目標前進，量化評價改革的進度和成果，是醫藥衛生改革過程中亟需解決的問題。

一、我國公立醫院績效評價中存在的主要問題

近年來，在我國一些醫院管理者和學者開展了醫院績效評價的理論和實踐研究，基本涵蓋了各級、各類醫院及內部管理的各個層面，初步建立起醫院、科室、崗位三級評價體系，但目前尚未形成普遍公認的理論及方法體系。我國應用最廣泛的評價體系是1989年國家衛生部頒布的《醫院分級管理辦法(試行草案)》，這是由政府主導的以外力推動醫院質量提升的有效辦法，對改善醫院醫療質量和管理水平發揮了重要作用。2005年衛生部又頒布了《醫院管理評價指南》，包括醫院管理、醫療質量管理與持續改進、醫療安全、醫院服務、醫院績效、部分統計指標和三級醫院指標參考值7個部分。

從評價指南來看，工作效率和經濟運行狀態的考核都有具體的指標來評價，而對于社會效益方面卻僅停留在理論層面，缺乏具有針對性的衡量指標，這也暴露了我國公立醫院績效考核的不足。其存在的主要缺失包括:

一是直接反映醫院經濟效益的財務指標被隱性化，僅有財務管理方面的指標;二是缺乏患者及屬地居民的滿意度評價指標;三是缺乏橫向比較性即市場占有率指標;四是對醫院績效評價考核的主體單一化，一般只有政府認定，沒有或少有社會中介組織和市場認定;五是對于社會效益，沒有具體的指標，不能進行全面的量化評價。

上述缺陷的存在說明現有的醫院績效評估指標已經不能適應新時期醫療衛生發展的需要，而且導致了醫院重外延擴張，輕內涵發展，只對政府或上級主管部門負責，對患者及屬地居民責任淡化。因而從目前情況看，國家衛生行政部門尚沒有形成統一的簡單易行的醫院整體績效評估指標體系和方法。同時由于公立醫療機構資產所有者缺位，代表出資者的政府部門名義上擁有公立醫院的所有權，但沒有真正意義上的管理和使用權，導致了公立醫院經營管理上的長期低效率，具體表現在代表出資者的政府部門與醫院院長之間職責不清，相互越權，不能很好協調。

二、公立醫院績效評價體系構建

醫院績效是指醫院經營管理的效益，可分為社會效益和經濟效益兩個方面。社會效益是綜合性的概念，是從全社會各個方面、各個角度考慮的全面的社會效益及總體利益;經濟效益是投入與產出的比較，是指以較少的勞動耗費提供較好的質優價廉的醫療服務。兩個效益既相互聯系，又相互區別，是對立統一的關系。因此，醫院績效評價要把兩個效益有機地結合起來，確定一系列指標體系，制定科學的評價方法，才能對醫院做出客觀、公正、全面、正確的評價。初步構建的績效評價指標體系如表1所示。

表1 公立醫院綜合績效評價體系

公立醫院的財務管理目標分為經濟效益和社會效益。因此，在選擇績效評價指標時應遵循兩個效益原則。下文選取其中重要的一些指標進行分析說明。

1.經濟效益

(1)營運能力

存貨周轉率=銷售成本/平均存貨(平均存貨為藥品、庫存物資等科目期初余額與期末余額的平均值)。該指標是評價醫院從取得藥品、衛生材料、其他材料投入醫療服務等環節管理狀況的綜合指標，用于反映存貨的周轉速度、存貨資金的占用是否合理。該式中銷售成本指醫院提供醫療服務所產生的藥品、衛生材料、其他材料等的成本支出。其評價標準為:優秀，2;良好，1.5;平均，1.2;較低，1;較差，0.8。

(2)收益能力

收益能力是指醫院獲取利潤的能力。盈利是醫院的重要經營目標，是醫院生存發展的物質基礎。雖然公立醫院作為非營利性組織，最主要的目的不是獲取利潤，但適當獲取利潤是保障其實現社會效益的重要物質基礎。

資產收益率=利潤總額/資產平均額，該指標反映醫院全部經濟資源的獲利能力，與資產結構、醫院管理水平、資產利用效率相關，比值越高，則獲利能力越強，它是醫院經營效率的綜合反映。提高該指標一方面要加強資產管理，提高資產利用率，另一方面要提高服務質量，增加業務收入，減少成本支出。其評價標準為:優秀，3%;良好，2%;平均，1%;較低，0;較差，－1%。

(3)發展能力

醫院不僅要維持正常的運營，在獲得效益的同時應該注重長遠發展。凈資產增長率和醫療收入增長率從資產負債表和利潤表兩個方面考察醫院的發展狀況。所以發展能力也是績效考評的重要指標之一。

凈資產增長率=本年凈資產增長額/年初凈資產*100%，該指標反映了醫院凈資產的增值情況，是醫院健康發展的標志，展示了醫院發展的潛力。該指標若為負值則表明醫院的凈資產受到侵蝕，應引起重視。其評價標準為:優秀，6%;良好，4%;平均，2%;較低，0%;較差，－2%。

楊譯：“So you see, sister, even if I'd been as wise as Han Xin or Zhang Liang, such talk would have frightened me out of my wits.”

2.社會效益

社會效益指標缺失是目前公立醫院績效評價的不足之一，如何將抽象的社會效益轉換為量化的指標是目前構建完整的績效評價指標體系的重點?？梢愿鶕⑨t院的社會責任，將社會效益分解成以下指標:

(1)醫療質量

提高醫療質量無疑是公立醫院作為非營利組織最重要的運營目標，醫療質量可以從工作質量和服務質量兩方面來考察。醫療工作質量一般可以從治愈好轉率、危重病人搶救成功率、院內感染率、并發癥發生率等方面衡量，服務質量可以從醫院每年調查的病人滿意度、每百床年醫療糾紛案件等方面衡量。

當然這些指標也有不完善的地方。比如，治愈好轉率并未說明病情治愈的難易程度，例如感冒和肝癌。因此，在治愈好轉率上，應該根據病情分等級，不同難易程度的治療不能一概而論。

(2)醫療效率

醫療效率反映了治療一個病患的成本和產出質量。提高醫療效率，改善服務質量是提高社會效益和經濟效益的關鍵。

其中，對于公立醫院而言，社會效益永遠高于經濟效益。反映社會效益的重要一點就是醫療費用。解決看病貴問題是醫療改革的重點之一，與之相關的是醫療費用問題，如何有效降低醫療費用是考核醫院績效的重要因素。一般來講，應該從門診費用、住院費用、藥品費用三個方面來考察，與之對應的指標即為人均門、急診人次費用、人均住院費用、藥品收入占醫藥收入百分比。

人均門、急診人次費用=(門、急診醫療收入+門、急診藥品收入)/門、急診人次。該指標在同級醫院中進行比較，反映醫院社會效益及社會責任。其評價標準為:優秀，100元;良好，110元;平均，120元;較低，130元;較差:140元。

醫療服務效率也是衡量醫療效率的重要根據。醫療資源得不到充分利用是現在醫院的普遍現象。通常用平均住院率、病床使用率、每職工平均門、急診人次數、每職工平均住院人次數等指標來衡量。

其中，病床使用率=實際占用總床日數/實際開放總床日數*100%，反映醫院的病床使用效率和資源的有效使用情況。一般要求在90% ～95%。其評價標準為:優秀，95%;良好，93%;平均，91%;較低，89%;較差，87% 。

(3)科研能力

公立醫院作為非營利組織，也是社會性的公益組織。在確保醫療服務之外，有必要開展一定的科研項目，以不斷提高醫療水平，科研能力作為考評標準之一也顯得尤為重要。從科研項目數、專業論文數、科研成果數三個方面著手衡量醫院的科研能力。

從表1可以看出，對比現行的績效管理辦法，在指標化的運營效率和經濟運行效率的基礎上，著重強調了社會效益，并在醫療質量、醫療效率、醫療費用控制、科研能力四個方面進行細分，用量化指標衡量公立醫院的社會效益，從而更加完整地評價公立醫院的綜合效益。

目前尚未在大范圍內形成績效考核與財政補貼掛鉤的政策模式，只是在部分省市進行試點工作。例如，2009年9月15日頒布《北京市中醫、中西醫結合醫院績效考核管理辦法》后，北京公立中醫院開始實行績效考核，考核成績85分以上工資由市各級財政全額撥款。全市實施績效考核的中醫院共有20家左右，涉及數千人?？己私Y果經公示無異議的，由財政部門按照考核結果確定得分等級，考核成績85分以上的，按照100%比例負擔人員基本工資、國家規定范圍內的津貼;考核成績在70～85分之間，負擔80%;考核成績60～70分，負擔70%;考核成績60分以下的，按50%比例負擔。目前，這種績效考核模式正在逐步進行全國性的推廣，醫院績效考核的現實作用將得到進一步發揮。

新形勢下建立健全醫院績效評價體系是各級政府衛生主管部門的重要職責。公立醫院應努力開創以質量取勝、績效優先的局面，改善服務質量，提高核心競爭力，進一步加強對醫院績效評估的研究，盡快制定出科學、實用的績效評估指標體系，以更好地創造社會效益，為大眾提供更高效、優質的醫療服務。

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