積極推進和深化公立醫院運行機制的實踐

殷德昌 殷玥

公立醫院具有公益性，在為廣大人民群眾提供了優質、廉價、安全和高效的醫療衛生服務的同時，對社會突發公共事件的應急起決定作用，如抗擊“非典”、“汶川大地震”救災和防治“手足口病”等。公立醫院在建立城鄉一體化，多層次、廣覆蓋的社會醫療保障體系方面，在緩解患者“看病難、看病貴”的矛盾方面，占有絕對的主導地位。在經濟和社會快速發展的今天，老百姓對醫療保健的迫切需求以及突發公共事件和新疑難病種的不斷出現，對醫院的要求更高[1]。同時，公立醫院在醫療體制深化改革的進程中所積累的問題越發突出，以筆者所在醫院為例。

1 改革中暴露的問題和矛盾

1.1 業務收入增長緩慢 作為非營利性質的事業單位，醫院的主要目的就是為廣大群眾提供優質和廉價的醫療衛生服務，以緩解患者“看病難、看病貴”的問題。為了進一步降低廣大患者的醫療負擔，江蘇省物價局、江蘇省衛生廳先后聯合下發了《江蘇省集中招標采購藥品價格及收費管理暫行辦法》、《江蘇省特殊醫用材料價格管理辦法（試行）》和《江蘇省醫療服務項目價格》等。以上幾項措施的施行，無疑減輕了患者的經濟負擔，但給醫院經濟運行帶來了很大的影響，業務收入受到很大沖擊。據筆者所在醫院統計部門統計顯示，2005年前年增幅都在40%左右，由于政策的調整，2005年后增幅大幅度下降，2005年8.23%、2006年8.55%、2008年16.23%、2010年17.57%，就是2007年和2009年也只增幅了21.77%、25.86%，收入增幅明顯放緩，

1.2 業務支出大幅上升 在物價消費指數不斷上升的同時，醫院人員開支、材料成本、物料消耗等不斷增長，使的醫院經濟運行成本難以掌控。作為鎮江最大的一所公立醫院，醫院雖然在成本核算上動了許多腦筋、加大了核算力度，但支出成本2005年后年增幅都達到了20%左右（見表1），不考慮財政補貼和其他因素條件下，2006年、2008年、2010年收支余額均為負數，醫院經濟效益明顯下降，經濟運行不佳，無利于醫院的下一輪發展和改革，

表1 2006-2010年收支增幅一覽表 %

1.3 政府財政投入不足 政府的財政投入，對醫院可持續發展具有直接的影響。由于財政資金的不足，政府對醫院的投入遠遠不能滿足其資金需求，這一資金缺口象瓶頸一樣制約著醫院的經濟運行。筆者所在醫院2005-2010年財政補助情況見表2。

表2 2005-2010年財政補助一覽表

表2所示，近幾年來，財政收入占醫院業務收入的比基本維持在6%左右，財政補助的幅度基本低于業務支出的補助。面對其基礎設施建設、專科建設、科研教學、設備更新以及人員經費和物耗材料的上漲等，僅靠目前的資金條件，顯得捉襟見肘，經濟壓力相對效大，影響醫院醫改的實施和跨躍發展。

1.4 資產負債率逐年上升 老百姓有了病習慣去環境好、醫療設備齊全的大醫院就診，另一方面，在競爭激烈的環境下，為拓展更廣闊的醫療服務市場，醫院必需對資產的規模進行擴大和更新，如基建項目的建設、先進、尖端醫療設備的購置、后勤保障的供給等等。但是，由于自有資金存量不足，政府的補助又杯水車薪，醫院只能靠借貸來謀求建設和發展。2007年醫院資產負債率為34%，2008年為37%，2009年和2010年都達到39%，預計2011年和2012年將超過40%，醫院需依賴借貸來實現投資和建設。如此偏高的資產負債不僅使醫院肩負沉重的財務負擔，經濟運行還產生很高的風險。

2 醫院內部運行機制的實踐

新的醫改方案明確提出：要積極探索公立醫院運行機制，改進內部管理，優化服務流程，規范診療行為，轉變等、靠、要的理念，強化成本核算，走集約化的道路，通過公立醫院內部運行機制的深化，促進公立醫院的健康持續發展。筆者所在醫院作為一家綜合性的三級甲等醫院，做到了意識提前、部署充分、積極應對、不斷深化。

2.1 重視人才的培養和建設，把人力資源作為發展的第一要素 近幾年來，醫院先后引進碩士以上研究生200多名，對本院的優秀人才重點進行培養并送上級醫院進修。加強知名專家的宣傳力度，通過義診、下鄉支農等形式擴大影響。最大化發揮人才資源的作用，深挖人力資源的潛能，提高人才利用效率，增加人才創收，實現人才資源和醫院收入的共贏。

2.2 大力拓展醫療市場，增強自主能力創新 適應醫療市場形勢和需求，結合自身的特點，響應群眾呼聲，在“一切以患者為中心”的原則指導下，作出科學判斷，積極進行思維創新，不斷努力挖掘和尋求新的業績增長點，從解決患者“看病難、看病貴”上下功夫。經過全體員工的共同努力，創建省級臨床重點專科6個、市級臨床重點專科11個；還先后成立了普外科腹腔鏡中心、骨科關節鏡中心，市實驗血液學重點實驗室、等離子切割系統培訓中心；成功開展了心臟移植、肝臟移植等大型器官移植手術、省內首例心肺聯合移植手術、等離子切割系統輔助下巨大腦膜瘤摘除術，填補了國內空白。

加速醫療資源的整合，成立了鎮江市第一人民醫院新區分院，合并成立了鎮江市兒童醫院并附屬于醫院。由于這兩所醫院的成立，拓展了醫院農村病源和兒童患者的醫療市場。同時，醫院還積極與各醫療器械公司合作，展開X-刀、伽瑪刀、聚焦刀，以及準分子激光治療項目，并購置了64層CT、1.5T核磁共振、數字胃腸機、高壓氧治療艙、乳腺鉬鈀機、醫用直線加速器、全自動生化分析儀等等，取得了明顯的經濟效益和社會效益。

2.3 建立友好往來，擴大對外交流 為提升醫院國際知名度和醫療管理水平，醫院先后與德國（柏林）心臟中心、加拿大多侖多大學新寧醫院、日本倉敷市平成醫院等多家科研院所建立了友好合作關系。

2.4 開發和創造硬、軟環境，吸引患者就醫 加強基礎設施的建設，利用醫院在鎮江的地理優勢，建成使用了市衛生系統標志性的、具有智能化特征、建筑面積為45000平方米的門急診綜合大樓，市兒童醫院住院樓，新區分院新址樓等，以及在建即將完工的內科住院大樓，大大改善了病員就醫條件。在此基礎上醫院加強了軟環境方面的建設，即對服務流程、服務態度、服務效率進行改進，在全省率先實行收費、掛號一體化，設立“為您服務中心”、成立醫患溝通中心、建立黨員干部服務崗、開展規模化服務，如人性化、特色化、關懷化等。對標找差，并將“患者滿意度”與科室、職工績效工資掛鉤，實行獎懲。

2.5 調整內部經濟結構，降低藥品、衛生材料消耗比重把結構調整的重心放在門診和住院患者費用上，著重控制病員的均次藥品費用和人均費用，制定切實有效的藥控措施，要求醫務人員處處想患者之想，合理施治、合理用藥，削減藥品高峰、控制大處方和人情方等。下達藥品比例給各醫療科室，促使醫生使用藥效好、價格廉的藥品，從而達到降低病員藥品費用的目的。同時，對各科室的人均耗材也制定了相應的費用標準，實行月度超標扣罰，并對高值耗材使用實行管理和控制，制定了相應的規模和原則，即加強科室成本核算制，實行材料的節約獎勵法。

2.6 強化經濟管理，走集約式經營之路 以較少的消耗取得較大的社會和經濟效益，醫院通過加強經濟管理，對人、財、物進行合理調配，走集約式經營之路，并與某公司合作，研究開發了一套成本核算方案，通過幾年實踐，已具有一定規模，使科室與醫院會計核算同步進行，完全一致，并將科室績效工資考核聯為一體，真正實現了醫院全成本核算，全面提升了醫院經濟運行質量。根據江蘇省衛生廳出臺的關于醫院成本核算規模的要求，作為試點醫院之一，醫院的《醫院成本核算規范》已在江蘇推廣，得到全面認可。

2.7 加強績效管理，改革績效分配方案 按照鎮江市衛生局和市委組織部等有關部門聯合頒發的《關于加快非營利性醫院運行機制改革的意見》精神，醫院加強了對績效分配的管理，經過探索研究，建立起一套適合本院經濟運行的績效工資考核分配方案。具體做法：推進全成本核算，建立分塊、劃小核算單位等多種分配形式，科主任、護士長單獨考核，完善院科兩級負責制，體現高風險、高效益、高責任相匹配的運行機制。醫院逐步走上了“效率高、成本低、服務優、價格廉”的良性循環之路，醫院的綜合效益穩步增長，醫護質量持續改進，內部改革不斷深化，行風建設卓有成效，文化建設有序推進。

[1]方鵬騫，李璐，李文敏，等.我國公立醫院改革進展面臨的挑戰及展望[J].中國醫院管理，2012，6（1）：1-5.