護理記錄書寫中應注意的法律問題及防范措施

羅哈娜

（臺山市人民醫院手術室，廣東 臺山 529200）

護理記錄書寫中應注意的法律問題及防范措施

羅哈娜

（臺山市人民醫院手術室，廣東 臺山 529200）

目的 通過研究如何提高護理記錄書寫質量，以便減少護患糾紛，探索出一套避免護理書寫出現法律問題的防范方案。方法 隨機抽查 1560 份住院醫治病案，重點檢測手術安全核對單、護理記錄單、手術器械清點單。結果 分類整理存在缺陷的 625 份護理記錄，分析記錄書寫中是否存在法律問題，確定法律問題的種類和性質。結論 每位從事護理工作的人員都應提高自身法律意識，規范護理記錄，保證病例的真實性、準確性，完善病房護理人員的工作秩序，從而維護醫患雙方的合法權益。

護理記錄；法律問題；書寫質量

近年來，隨著我國經濟不斷發展，法律建設不斷完善，人們法律意識不斷提高，醫療糾紛事件亦呈現上揚的趨勢。在處理這些醫療糾紛的過程中，醫患雙方都十分重視病例，均將病例視為了舉證的有力證據。根據我國《醫療事故處理條例》第十條規定：護理記錄是患者病例的重要組成部分，是對病情的客觀記錄，患者有權利復印住院病例，因此，護理記錄增加了新的內涵。基于當今現狀，護理工作者應及時培養自身的法律意識，提高護理記錄的質量，以便適應新形勢的要求。

1 資料與方法

1.1 基本資料

隨機抽查與13個臨床科室相關的1560份住院患者的病例，其中包括780份運行病歷、750份出院病歷，病例選取時間2010年7月至2011年6月。

1.2 方法

以我國衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》為依據，護理部制定了相應的科學評價護理記錄質量標準，成立了專門的記錄監控小組，定期對護理記錄進行全方位的檢查和控制。監控小組隨機抽查了13個科室的醫患病例，重點檢查了患者的手術安全核對單、護理記錄單、手術器械清點單之后，分析得出所抽查的1560份病例之中包括625份不合格病例，共769處缺陷。

2 結 果

隨機調查的1560份患者病歷報告中有769處存在缺陷，缺陷分布情況如表1所示。

表1 護理記錄缺陷分布情況

①手術安全核對單缺陷主要表現在：漏填皮膚藥物試驗結果，涂改眉欄項目，漏填項目多。②記錄單缺陷是指護理者在簽單過程中，字體潦草，且普遍存在錯別字或是簡體字現象。護理記錄內容不完善主要表現為：護理人員記錄患者生命體征的數據與麻醉記錄單有出入，導致對同一病例醫師、護理人員相關記錄存在差異。③特殊記錄單包含11處缺陷，這些缺陷的出現主要是由于輸血者漏簽或是不簽名，使得記錄單信息不全。

3 潛在法律問題

3.1 不規范書寫

護理人員在填寫護理記錄單時經常會出現明顯錯誤，諸如：信息涂改痕跡嚴重、字跡潦草、錯別字數多、眉欄項目信息填寫不全。我國法律規定患者在遇到醫療糾紛時，有權利復印病例，將病例作為維護自身權益的法律依據[1]，這就表明護理記錄單中的每個文字都是一份責任的象征，因此，護理人員在記錄中出現上述問題屬于嚴重的失職現象，造成嚴重后果者還應當承擔一定的法律責任。

3.2 不完整記錄

隨著我國經濟的發展，醫保患者的數量不斷增加，因此，我國大部分醫院出現了工作量大、在編護士缺少等問題，這也導致很多護理人員采用回憶式記錄法記錄患者住院信息、治療信息。這種記錄法常常導致記錄內容缺乏及時性和有效性，容易造成關鍵信息的遺漏，中止醫師對患者病情的觀察[2]。例如：在隨機抽查過程中出現一例嚴重顱腦外傷患者，因夜間護士未能及時記錄患者吸痰次數，導致當患者出現窒息情況，而護士又拿不出相應證據時，患者家屬認為護士應當承擔所有責任。

3.3 不真實記錄

個別護理人員在填寫護理記錄時可能會出現主觀臆造信息的現象，這一現象使患者的資料被人為轉化，醫師不能準確掌握患者病情變化的規律，導致醫院采取的護理措施與患者實際情況不同[4]。例如：護理人員如果照抄上組工作人員的記錄信息，繼續漏記醫囑中的內容，將會導致原始記錄的真實性，如果患者出現突發病情，患者家屬將會追究護士的法律責任，這時護士會面對偽造患者病例的嫌疑。除此之外，部分護士拒絕用量化指標法記錄客觀資料，如脈搏、體溫、尿量、液量滴速等，而是采用非科學的“大或小”、“多或少”等字眼描述具體數字，這就導致患者病例信息的不準確，當出現醫療糾紛時，這種病例就不能作為法律證據來維護醫患雙方的合法權益。

3.4 病房護理質量低

筆者發現，部分護理工作者沒有及時對科室的護理進行經常性的檢查、評估，如護理人員沒有全面掌握手術患者、特殊患者的詳細情況，不能貫徹落實院方制定的值班制度，查對制度，從而延長患者的醫治時間，為患者的身心造成危害，除此之外，護理人員在病房護理方面的疏忽甚至還會導致患者死亡。

4 防范措施

4.1 加強全員法律意識

筆者經調查發現：基于我國醫療糾紛數量不斷增長的現狀，醫院全員都有必要全面學習我國法律法規，如：《護士條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療事故處理條例》等[5]。同時，醫護人員還應提高自身的專業素養，通過周密分析典型案例，清楚的認識臨床護理工作中可能存在的法律問題，重視提高護理記錄的質量，從而全面理解護理記錄的法律效用。

4.2 加強醫護患溝通

為了減少或避免醫療糾紛的發生，護理人員應注意主動參與到醫師查房的活動之中，及時與醫師交流患者信息，從而保證患者病例的準確性和科學性。除此之外，院方可定期舉辦護理記錄學習班，使護理人員從法律角度出發，不斷規范護理記錄的書寫，以便使記錄順應其在糾紛中的證據責任，這也有助于提高護理人員的法律意識。同時，護理人員在書寫過程中應注意堅持客觀、完整、準確、科學的原則，禁止涂改、漏記、誤填等主觀錯誤的發生，培養“誰執行誰簽名，誰簽名誰負責”的工作態度[6]。

4.3 落實病房護理制度

護理工作是病房衛生工作中的重中之重，護理質量的高低也能直接影響患者的治療效果和生命安危，因此，院方落實相關規章制度便顯得尤為重要。在工作中，護理人員要嚴格執行護理技術規定，嚴格遵從醫囑，配合醫師統一病房的秩序，從而降低醫療糾紛發生的概率。

5 結 論

由于護理記錄是維護醫患雙方權益的有力證據，而規范記錄、維護病房秩序又是護理工作的重要組成部分，因此，護理人員應在工作中不斷的提高自我專業素養，增強法律意識，將維護患者病歷的真實性、客觀性和管理病房秩序作為自身的責任和義務，以便最終達到減少甚至避免護患糾紛發生的效果。

[1]楊予,林志君,鄭碧梅.護理記錄書寫缺陷原因分析及對策[J].基層醫學論壇,2012,16(21):2825-2826.

[2]黃振存.中醫護理記錄書寫存在的問題及解決對策[J].中國臨床護理,2012,4(4):343-344.

[3]郭筱萍.護理記錄書寫中存在的問題分析及對策[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(7):132-133.

[4]楊艷,胡慧軍.護理記錄書寫中存在的問題及對策[J].中國誤診學雜志,2011,9(5):1086-1086.

[5]張 玉 英 .護 理 記 錄 書 寫 中應 注 意 的 法 律 問 題 [J].中 國 醫 學 創新,2009,6(25):124-125.

[6]劉小寒,肖祎.婦產科護理記錄書寫存在的問題及對策[J].九江學院學報:自然科學版,2011,26(1):89-90.

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