ICU患者分類管理對醫院獲得性肺炎發病率的影響

王杰林，李東華，姚淑雯，許卓謙，肖 彬

（南方醫科大學附屬花都區人民醫院重癥醫學科，廣州 510800）

醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48 h后在醫院（包括老年護理院、康復院）內發生的肺炎，如果患者出院或轉院后短期內發生感染，潛伏期仍可推算至原住院時間，也屬HAP［1］。HAP可導致患者住院時間延長、病情恢復過程延緩、重癥監護病房（ICU）的成本及患者的醫療費用增加，是引起醫院感染患者死亡最主要的原因［2-3］。2003年我國非典型肺炎（SARS）的突發流行，造成大量醫務人員及患者在醫院診療過程中感染，因此醫院內感染防控獲得了高度重視。醫院內感染的預防及控制不僅是醫療問題，也成為了社會問題。HAP是院內感染的重要形式，占全部院內感染的15.0%，影響著0.5%～2.0%的住院患者，病死率超過了30.0%，特別是發生在ICU的HAP，是導致患者死亡的最主要原因［4］。我國HAP發病率為1.3%～3.4%，是第1位的醫院內感染（29.5%）［5］。HAP病原菌分布不僅與發病時間有關，而且與患者所存危險因素也有關。患者自身因素（老齡、昏迷、慢性基礎疾病）與醫源性因素（聯合使用多種抗生素、ICU環境、機械通氣、多種侵入性操作、制酸劑應用等）是HAP發生的危險因素［6］。HAP感染率有隨年齡改變而增高趨勢，意識障礙者感染率遠遠高于無意識障礙者［7］。HAP發病率還與病情嚴重程度有關，APACHEⅡ評分＞15是HAP的一個獨立危險因素［8］。針對ICU中HAP高發，尤其耐藥菌感染包括多重耐藥菌感染患者比例高，南方醫科大學附屬花都區人民醫院重癥醫學科從2010年1月開始對入住患者實施分類管理，使HAP發病率有所下降，達到了預期的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2005—2011年入住本院ICU且時間＞48 h的患者2077例，男1257例，女820例，年齡8～97（63±10）歲。其中2005—2011年入院患者分別為270、277、329、304、291、297及309例。主要疾病為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、上消化道出血、冠心病、感染性休克、慢性腎功能不全、腦血管意外等內科重癥患者及腦部、胸部及腹部等部位大手術術后復蘇和多發傷生命體征不穩定等外科重癥患者。將2005—2009年未實施ICU患者分類管理的患者（1471例）為第1組，2010—2011年實施ICU患者分類管理后的患者（606例）為第2組。2組ICU入住患者性別、年齡及APACHEⅡ評分情況比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 回顧性調查

采用回顧性調查法，通過查閱病歷，調查2005-2011年每年曾入住ICU且時間＞48 h的患者總人次及出現HAP的人次。HAP診斷標準參照2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》［9］。出現HAP的人次/患者總人次得到每年HAP發病率，比較2組HAP感染率的發生情況，統計每年HAP患者中多重耐藥菌患者的比例。

1.2.2 ICU患者的分類管理

1）醫護人員強調手衛生。2）對新入住ICU患者使用急性生理學和慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）［10］初步評價其病情嚴重程度，給予胸部X線攝片，痰培養、痰涂片等細菌學檢查。3）對APACHEⅡ評分≥15、機械通氣或多器官功能不全的患者安排單人房間或加強床邊消毒隔離。4）對已發生HAP患者根據細菌學檢查結果分為2類。①非耐藥菌感染；②耐藥菌感染（包括多重耐藥菌感染）。對①類HAP患者參照機械通氣或多器官功能不全管理；對②類HAP患者在①類HAP患者管理基礎上安排專人護理，控制探視人數，出入穿著隔離衣，使用專用物品，在患者床頭放置醒目的警示牌，對醫療垃圾單獨處理，呼吸機等醫療器械經嚴格消毒后才可應用到其他患者。

1.3 統計學方法

所有數據均使用SPSS18.0統計軟件進行分析處理。率的比較采用卡方檢驗；所有結果均采用雙側檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

2005-2011年ICU入住患者性別、年齡及APACHEⅡ評分情況見表1。

表1 2005-2011年ICU患者性別、年齡及APACHEⅡ評分情況

2.2 HAP和多重耐藥菌感染情況

對2005—2011年ICU HAP和多重耐藥菌感染情況進行統計分析，各年的HAP和多重耐藥菌感染率比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表2。第2組HAP發病率和多重耐藥菌感染率均明顯低于第1組（均P＜0.01）。見圖1。

2.3 全院HAP的發生率

根據本院院感科提供的數據：2005—2011年全院HAP總發病率為2.22%～4.04%，ICU HAP發病率為22.33%～41.85%。ICU院內感染發生率明顯高于全院的院內感染發生率（P＜0.01）。見圖2。

表2 2005-2011年醫院感染情況

圖1 分類管理前后感染率

圖2 HAP發生情況

3 討論

ICU患者較普通住院患者存在以下特點：1）ICU患者年老體弱者多，患多種基礎疾病的患者比例大，氣管插管機械通氣、深靜脈置管、有創血流動力學監測、留置尿管等有創操作多，破壞了人體的皮膚完整性等天然屏障完整性；2）ICU患者病情重，有不同程度地存在器官功能不全或血流動力學異常、應用廣譜抗生素導致腸道菌群紊亂等情況，容易造成腸道菌群異位，導致肺部等器官感染。因此ICU醫院內感染發生率較普通住院患者高，HAP是ICU最為常見的醫院內感染，發病率居醫院內感染的第1—2位［11］。本院的HAP發生率多年居醫院內感染的第1位，與文獻［11］報道相符。因此控制HAP尤其ICU HAP發生率成為控制醫院內感染重要環節，只有控制好ICU HAP才能有效地降低醫院內感染的發生率。本科自從實施ICU患者分類管理后，HAP的發生率較ICU患者分類管理前明顯下降，多重耐藥菌感染患者比例下降，尤其是沒有出現多重耐藥菌在科室內流行，取得了一定的成效。但控制HAP是一個長期而艱巨的任務，在診療過程中須嚴格相關操作，規范并持之以恒才可有效地降低HAP的發生率。

ICU患者分類管理也存在一定的局限性：1）需要投入更多人力、物力，需要醫護人員的緊密合作，導致科室成本和管理難度上升。2）患者出現HAP到胸部X線及細菌學檢查結果有一定的時間差，導致實施患者分類管理時間滯后，有可能在實施患者分類管理前已經導致病原菌擴散。3）ICU患者實施分類管理復雜，導致部分醫護人員依從性低，有時不能完全遵照管理規定執行。尤其2）和3）的情況影響ICU患者分類管理降低HAP發生率的效果。在工作中如何改進ICU患者分類管理方案，提高醫護人員依從性將是今后研究的方向。

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