1例心尖球形綜合征并發(fā)惡性心律失常患者的護(hù)理

祝玲娟，金春蓮

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330006）

心尖球形綜合征（apical ballooning syndrome，ABS）是1991年日本Dote等［1］首次報(bào)道的一種心肌病,其臨床特征為胸痛、心電圖ST段抬高、T波深倒置、心肌酶學(xué)升高、左心室造影類似與捕捉章魚(yú)的魚(yú)簍,故稱為T(mén)ako-Tsubo心肌病。患者發(fā)病前有明顯的心理或軀體應(yīng)激情況，又稱為“心碎綜合征”“應(yīng)激性心肌病”，其病因被認(rèn)為是應(yīng)激導(dǎo)致交感興奮和血漿兒茶酚胺水平過(guò)度升高，從而引起心肌運(yùn)動(dòng)障礙［2］。在發(fā)病初期病情兇險(xiǎn)，可以出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、急性肺水腫、心源性休克、心臟驟停等［3］。ABS患者發(fā)生惡性心律失常較為少見(jiàn)，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2008年1月至2010年12月共收治了3例ABS患者，其中1例并發(fā)惡性心律失常，住院期間醫(yī)護(hù)人員多次給予成功搶救。現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患者，女，84歲，上腹部疼痛不適3 d，伴胸悶18 h入院。患者入院前3 d前吃喜酒后，感上腹部疼痛不適，伴腹瀉4次，無(wú)嘔吐、發(fā)熱等。入院時(shí)BP 130/88 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），cTnI 2.34 ng·mL－1，心肌酶、電解質(zhì)正常。急診行臨時(shí)起搏器植入，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）示：左右冠狀動(dòng)脈無(wú)病變，血流速度正常，左室造影呈典型ABS改變。入院后反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速，多次給予成功搶救，但住院第3天家屬拒絕繼續(xù)治療，要求出院，后患者死于家中。

2 護(hù)理

2.1 建立惡性心律失常的預(yù)警機(jī)制

惡性心律失常又稱致命性心律失常，是指有血流動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，在短時(shí)間內(nèi)迅速導(dǎo)致死亡的心律失常。惡性心律失常患者具有起病急、病情重且急劇惡化的特點(diǎn)，是心內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥之一，如不及時(shí)搶救，可危及患者生命。惡性心律失常的搶救必須在最短時(shí)間內(nèi)控制，準(zhǔn)備好各種搶救儀器和藥品，將除顫儀、臨時(shí)起搏器、人工呼吸機(jī)、吸引裝置、氧氣裝置、氣管插管、切開(kāi)包等所需物品放在適當(dāng)位置，以防因器械不到位而喪失或延誤搶救時(shí)機(jī)，并預(yù)先將導(dǎo)電糊均勻涂在電極板上，注意電極片貼放的位置要避開(kāi)電復(fù)律的位置，發(fā)生心室顫動(dòng)立即給予非同步電除顫。

2.2 迅速建立靜脈通道

該類患者病情發(fā)展快，使用藥物復(fù)雜，只有保持有效的靜脈通路，才能及時(shí)有效地用藥。應(yīng)保留2路靜脈通道，一路靜脈輸注抗心律失常藥物，同時(shí)另一路可以靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物。建立靜脈通道時(shí)首選一次性靜脈套管針，為使急救藥盡快顯效，同時(shí)考慮到有些患者需行急診介入手術(shù)，為方便醫(yī)生手術(shù)，應(yīng)首選左側(cè)上肢靜脈（如前臂靜脈、頭靜脈）穿刺和給藥，以提高患者搶救成功率［4］。

2.3 實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情

心臟危象往往突然發(fā)生，有效的心電監(jiān)護(hù)能夠及時(shí)提供心臟信息，心電圖的表現(xiàn)是識(shí)別癥狀的重要依據(jù)，故心電監(jiān)護(hù)及心電圖檢查對(duì)惡性心律失常的識(shí)別至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真監(jiān)護(hù)患者心電波形，當(dāng)出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、多源性室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過(guò)速、高度AVB時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。

2.4 對(duì)癥支持護(hù)理

ABS患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息并立即給予持續(xù)中流量（或高流量）氧氣吸入，以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，緩解胸悶、氣促等癥狀。訓(xùn)練患者在床上排便，保持大便通暢；向患者解釋用力排便可使心臟負(fù)荷增加，加重心肌缺血和氧耗，并可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常,應(yīng)避免過(guò)度用力或屏氣，如排便困難應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士，采取相應(yīng)措施。在排便過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)心電圖，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.5 藥物治療的護(hù)理

所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導(dǎo)性以及心臟的收縮功能，也都有致心律失常的不良反應(yīng)。用藥期間，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖及血壓變化，避免引發(fā)低血壓。靜脈注射抗心律失常藥物時(shí)必須先用生理鹽水加以稀釋，再慢慢推注。定期測(cè)定電解質(zhì)。

2.6 心理護(hù)理

ABS往往是由于精神過(guò)度緊張或體力過(guò)勞而誘發(fā)，因此及時(shí)找到壓力源并針對(duì)性進(jìn)行心理護(hù)理至關(guān)重要。另外，惡性心律失常患者發(fā)病突然，并伴有心悸、胸悶、氣促等不適，一般均有不同程度的緊張、恐慌、甚至瀕死感［5］。因此在患者病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)允許家屬陪護(hù)以激勵(lì)患者的求生欲，并告訴患者及家屬ABS預(yù)后較好，減輕其思想負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)其堅(jiān)持治療。對(duì)需安裝起搏器或行介入手術(shù)的患者應(yīng)以通俗易懂的語(yǔ)言介紹手術(shù)的目的、方法、效果，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的安全性，消除患者緊張不安的情緒，通過(guò)及時(shí)、有效的溝通緩解患者的精神壓力，做好家屬的思想工作，避免外界刺激，從而取得患者和家屬的積極配合。

2.7 安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

對(duì)需住院或行介入治療和安裝起搏器的患者，通知相關(guān)科室提前做好準(zhǔn)備，電梯等后勤保障準(zhǔn)備到位，與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士做好病情、處置與用藥情況的交接班。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)搬動(dòng)患者要注意保持平穩(wěn)、動(dòng)作輕柔，用平車運(yùn)送患者時(shí)推車不可過(guò)快，保持輸液管通暢。一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，攜帶有心電監(jiān)護(hù)裝置的除顫器、氧氣袋、病歷、護(hù)理記錄等，備好各種搶救物品和藥品，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，全程監(jiān)測(cè)患者心電圖和意識(shí)變化，隨時(shí)隨地做好搶救準(zhǔn)備工作。

3 討論

ABS臨床表現(xiàn)酷似急性ST段抬高的急性冠脈綜合征（ACS），臨床上極易誤診為ACS，并可能給予溶栓治療，從而導(dǎo)致嚴(yán)重出血，甚至死亡。因此正確診斷ABS具有重要臨床意義。臨床上老年患者，特別是女性，應(yīng)激后出現(xiàn)胸痛癥狀，心電圖為ST-T改變或傳導(dǎo)阻滯，且心肌壞死標(biāo)記物輕度升高，需高度警惕ABS，應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈及左心室造影，明確診斷，進(jìn)行針對(duì)性治療，避免過(guò)度治療。

ABS的治療主要是對(duì)癥和支持性治療，預(yù)后良好。值得注意的是2年內(nèi)5%的患者可再次發(fā)病［3］，故此類患者應(yīng)避免類似應(yīng)激因素。

惡性心律失常多表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、高度AVB等。心室顫動(dòng)4～6 min就會(huì)出現(xiàn)不可逆的腦損傷，隨后數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡，故惡性心律失常的搶救必須在最短時(shí)間內(nèi)得到控制。如能早期發(fā)現(xiàn)、早期救治，對(duì)降低病死率至關(guān)重要。在治療搶救過(guò)程中，心電監(jiān)護(hù)是關(guān)鍵，心內(nèi)科護(hù)士應(yīng)具有對(duì)惡性心律失常的緊急判斷能力、精湛的護(hù)理技術(shù)和熟練掌握各種異常心電圖的特點(diǎn)，熟練掌握各種心律失常的搶救程序及用藥特點(diǎn)，并能掌握各種搶救儀器的使用與保養(yǎng)，確保儀器處于良好狀態(tài)。

［1］Dote K，Sato H，Tateishi H，et al.Myocardial stunning due to simultaneous multi vessel coronary spasms：a review of 5 cases［J］.J Cardiol，1991，21（2）：203-214.

［2］Wittstein I S，Thiemann D R，Lima J A，et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress［J］.N Engl J Med，2005，352（6）:539-548.

［3］張家明，盧永昕.左室心尖部氣球樣變一例［J］.臨床心血管雜志，2005，21（4）：243.

［4］譚耀坤.提高周圍靜脈穿刺技術(shù)研究進(jìn)展［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2002，15（5）：713－714.

［5］陳茹.1例急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常患者的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2008，22（S 0）：92.