12例肥厚梗阻型心肌病化學消融術(shù)后并發(fā)心律失常的觀察護理

俞旺娣，袁莉華，歐陽利群

（江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科，南昌 330006）

肥厚梗阻型心肌病（HOCM）屬染色體顯性遺傳性疾病，存在左室流出道梗阻時，可引起一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為胸痛、勞力性呼吸困難、黑朦、暈厥等，其中少數(shù)患者可發(fā)生猝死［1］。經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌化學消融術(shù)（PTSMA）是治療肥厚梗阻型心肌病的一種新途徑,為癥狀嚴重、藥物難治的患者提供了一種可行的治療方法，其原理是將肥厚的室間隔肌動脈血液供應(yīng)阻斷,使肥厚室間隔部位的心肌細胞缺血、壞死,從而使其瘢痕化而逐漸變薄,達到緩解患者癥狀的目的［2］。江西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科自2004年開展肥厚梗阻性心肌病化學消融術(shù)，自2006年1月至2012年12月共有64例肥厚梗阻型心肌病行經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌化學消融術(shù)（PTSMA），其中12例術(shù)后出現(xiàn)不同程度心律失常，包括三度房室傳導阻滯，永久性完全性右束支傳導阻滯，頻發(fā)室性期前收縮，短陣室性心動過速，室顫等。現(xiàn)將12例PTSMA術(shù)后并發(fā)心律失常的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自2006年1月至2012年12月共有64例肥厚梗阻型心肌病行經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌化學消融術(shù)（PTSMA）患者，其中男46例，女18例；年齡23～51歲，平均（37±11.6）歲。主要癥狀為胸悶、胸痛、心悸、氣逼、黑矇和暈厥，通常在體力活動時加重,均經(jīng)藥物治療癥狀控制不佳。入院檢查：胸骨左緣可聞及3～4級收縮期雜音，心臟彩超示提示：肥厚梗阻型心肌病，左流出道壓力階差為（6.12～9.04）kPa，平均（7.32±1.09）kPa，室間隔厚度22～30 mm，平均（26.0±3.2）mm。

1.2 治療方法

送介入室在局部麻醉下行冠脈造影+左室測壓+化學消融術(shù)，冠狀動脈造影，確認靶血管后，常規(guī)使用豬尾巴導管進行左室測壓必要時給予異丙腎上腺素靜脈滴注，經(jīng)測壓顯示64例均為PTSMA手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中均給予臨時起搏器植入護駕。根據(jù)靶血管直徑大小選用合適的球囊導管置于左冠開口，將導絲送至靶血管（其中消融選擇前降支第1間隔支36例，第2間隔支11例，第1和第2間隔支8例，第1間隔支和第3間隔支9例），沿導絲送入OTW球囊，3atm擴張固定球囊充盈阻斷擬消融的靶血管15 min，靜脈注射嗎啡500μg 5 min后，經(jīng)導管口注入無水酒精2～8 mL，保持球囊加壓狀態(tài)20 s,造影顯示室間隔支遠端不顯影，再次測左室壓及主動脈壓，以觀察手術(shù)效果，消融均成功完成。

2 觀察與護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準備

常規(guī)術(shù)前完善各項檢查（血常規(guī)、凝血四項、血生化、免疫組合、心電圖、超聲心動圖等），建立靜脈通道，準備好術(shù)中使用的造影劑、無水酒精、急性心肌梗死的急救用藥等。

2.1.2 心理護理

患者缺乏對該疾病及手術(shù)相關(guān)知識的了解，擔心手術(shù)的效果及安全性，常處于焦慮、恐懼不安，影響手術(shù)效果。護士應(yīng)認真評估患者全身癥狀，針對不同患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、性格等特點,運用宣傳欄、小講座、圖片、小冊子進行講解，簡明介紹手術(shù)的方法、優(yōu)點、療效、安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以消除患者及家屬顧慮，增強治療信心，協(xié)助患者完善術(shù)前準備，使患者身心處于最佳狀態(tài)，接受手術(shù)。

2.2 術(shù)中護理

協(xié)助患者平臥于介入室床上，向患者說明術(shù)中注意事項及配合要求；建立良好的血管通路，連接心電監(jiān)護及多道生理監(jiān)護儀，備好搶救藥物及儀器；術(shù)中嚴密觀察患者生命體征的變化；注射無水酒精時要嚴密觀察心電圖及波形變化，出現(xiàn)心律失常要迅速準確的按醫(yī)囑進行處理；加強患者心理支持，主動詢問患者對手術(shù)的感受，減輕患者痛苦及心理壓力。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護

絕對臥床3～4 d，定期抽靜脈血測心肌酶譜變化。密切觀察患者生命體征、意識及心電監(jiān)護變化，充分了解病情，做到心中有數(shù)，能掌握現(xiàn)有的問題，預計可能發(fā)生的問題，仔細發(fā)現(xiàn)每一個微小變化，能快速準確判斷室性期前收縮、房室傳導阻滯、室速、室顫的心電圖表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常心律，護士立即通知醫(yī)生并迅速配合搶救。

2.3.2 臨時起搏器的護理

郭玉琴等［3］報道，經(jīng)導管化學消融術(shù)治療HOCM,術(shù)中雖心律失常并發(fā)癥多見，但術(shù)中心律失常并發(fā)癥多短暫、可逆，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用臨時起搏系統(tǒng)是必要的。本組64例患者術(shù)中均經(jīng)右股靜脈穿刺置入臨時起搏器，臨時起搏器體外脈沖發(fā)生器電極線固定在患者右大腿上，術(shù)后取平臥位，右側(cè)髖關(guān)節(jié)制動，以防滑脫而牽拉導致脫位，而且可減少因起搏電極對心室的刺激誘發(fā)心律失常發(fā)生，經(jīng)常檢查接頭連接處，隨時觀察起搏器的功能是否正常，了解起搏頻率,根據(jù)患者情況進行調(diào)節(jié),同時要觀察房室傳導阻滯有無恢復，并做好護理記錄。密切觀察心電圖的變化及穿刺處有無皮下血腫、感染、電極移位脫落、心肌穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)保留臨時起搏器3 d，若有房室傳導阻滯則相應(yīng)延長，臨時起搏器撤除后3 d內(nèi)仍應(yīng)密切觀察患者的心律變化。

2.3.3 并發(fā)癥心律失常的觀察護理

1）傳導阻滯：由于術(shù)中用無水酒精注入，使間隔支閉塞后,影響了通過間隔支部位的心臟傳導系統(tǒng)的血流引起傳導阻滯，多為暫時性，1～7 d可以恢復［4］。本組患者術(shù)后3例出現(xiàn)三度房室傳導阻滯，其中2例經(jīng)臨時起搏器應(yīng)用后3 d恢復，另1例5 d恢復正常心律。1例出現(xiàn)永久性完全性右束支傳導阻滯。因此術(shù)后護士應(yīng)嚴密觀察心電監(jiān)護，一旦發(fā)生三度房室傳導阻滯，立即通知醫(yī)師并配合醫(yī)師進行緊急處理。

2）室性心律失常：消融間隔支后部分患者可發(fā)生室性期前收縮，嚴重時可誘發(fā)短陣室性心動過速甚至心室顫動，與急性心肌缺血、心肌細胞復極不均造成心肌異位起搏點興奮性增高有關(guān)［3］。本組患者術(shù)后24 h內(nèi)，3例出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，4例出現(xiàn)短陣室性心動過速，給予利多卡因、可達龍等藥物治療后，室性期前收縮與短陣室性心動過速逐漸消失。1例患者行第2次PTSMA術(shù)后5 h內(nèi)先后反復出現(xiàn)室顫，經(jīng)胸外按壓，反復5次電除顫并配合藥物治療搶救成功后未再發(fā)。因此術(shù)后應(yīng)準備好抗心律失常藥物及除顫儀于備用狀態(tài)。護士要掌握心律失常的急救流程,保持靜脈通路通暢，及時用藥，熟練配合醫(yī)生電除顫，積極配合搶救，是肥厚梗阻性心肌病化學消融術(shù)后并發(fā)心律失常成功救治的關(guān)鍵。

2.3.4 用藥護理

護士應(yīng)嚴格掌握常用藥物的劑量、濃度、方法及不良反應(yīng)，及時準確給藥，嚴密觀察用藥后的反應(yīng)。利多卡因靜脈注射過快時，可出現(xiàn)頭昏、頭痛、嗜睡，甚至血壓下降、呼吸抑制［5］。胺碘酮靜脈推注速度15～30 mg·min-1，滴注速度0.5～1 mg·min-1，胺碘酮靜脈給藥時因選擇外周大血管或深靜脈給藥,嚴密觀察輸液部位及穿刺點，防止靜脈炎的發(fā)生或藥液漏到皮下引起皮膚壞死，嚴密觀察胺碘酮用藥后心率、心律及血壓的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

2.3.5 急救處理

一旦發(fā)現(xiàn)室速、室顫，及時持續(xù)有效的心臟按壓，正確、及時、有效地行胸外心臟按壓能保護心腦等重要器官組織供血、供氧，在電除顫未成功期間不要放棄有效心臟按壓。在室顫發(fā)作期間，盡快進行電除顫是首要措施，除顫越早則療效越好，迅速檢查除顫器各項功能是否完好、電源有無故障、充電是否充足、各種導線有無斷裂和接觸不良、同步性能是否正常；在醫(yī)生除顫前做好皮膚準備，充分暴露胸壁；監(jiān)護電極貼放時，注意避開電除顫部位，以免影響電除顫，電極板緊貼胸壁并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起，以免灼傷局部皮膚。

2.3.6 建立靜脈通道

患者搶救過程中病情多變，可能使用多種藥物，為了有效的使用這些藥物，必須迅速建立兩條或兩條以上靜脈通道，應(yīng)選擇離心臟近且粗大的靜脈，還因胺碘酮及多巴胺大劑量使用對血管刺激性大，必要時行深靜脈穿刺，避免藥物外滲，以保證各種搶救藥物的使用。

2.3.7 心理護理

醫(yī)護人員應(yīng)沉著冷靜，告訴患者使用心電監(jiān)護儀、微量注射泵、吸氧等各種儀器治療的目的和注意事項，以消除患者疑慮，使患者保持情緒穩(wěn)定，同時做好家屬的心理護理和健康宣教，共同關(guān)心患者，使其積極配合各種治療和護理。尤其出現(xiàn)室速、室顫嚴重心律失常患者經(jīng)歷了電除顫、心臟按壓等一系列急救后精神上和軀體上受到了巨大的痛苦，成功復律后表現(xiàn)為極度的緊張、恐懼，不愿開口說話，護士應(yīng)多關(guān)心詢問患者的自覺癥狀,給予患者及家屬有效的非語言安慰，根據(jù)患者具體情況進行有針對的心理干預。

2.3.8 健康指導

鼓勵患者對自己的疾病要樹立樂觀態(tài)度，控制情緒激動。出院后應(yīng)注意避免劇烈活動及突然用力，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律化。心功能0～3級患者，可以從事力所能及的工作和體力勞動，不必完全強調(diào)休息。定期隨診復查，堅持服藥。

3 結(jié)果

64例肥厚梗阻型心肌病行經(jīng)PTSMA均成功完成，其中12例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)不同程度心律失常，經(jīng)醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)并及時搶救治療成功后未再發(fā)。64例患者經(jīng)PTSMA術(shù)后5 d超聲心動圖復查，左室流出道壓差3.03 kPa，左心室與主動脈壓力階差明顯下降，平均（2.66±0.72）kPa，胸悶、呼吸困難明顯減輕，心功能明顯改善，活動耐力及生活質(zhì)量顯著提高，病情好轉(zhuǎn)出院。

4 討論

PTSMA由于風險和創(chuàng)傷較小，臨床效果顯著，已受到臨床的廣泛重視，其手術(shù)過程既有一般冠心病介入性治療特點，又有人為造成局部心肌急性心肌梗死情況，因此應(yīng)用PTSMA療法時護理有了更高的要求，圍手術(shù)期護理是手術(shù)成功和臨床效果的保障［6］。因此，術(shù)后嚴密的心電監(jiān)護，敏銳的病情觀察，做好臨時起搏器的護理，備齊急救藥品、物品和儀器；同時加強對護士的培訓，護士應(yīng)熟悉各種異常心電圖的特點，掌握心律失常的急救流程，熟練配合醫(yī)生電除顫；及時有效的搶救配合，嫻熟的急救技術(shù)不僅為患者贏得寶貴的治療時機，也是穩(wěn)定患者及家屬情緒，使其獲得安全感的有力保證，也是減少并發(fā)癥、促進疾病康復的關(guān)鍵。

［1］徐曉娜，李廣平，鄭心田.肥厚型心肌病室間隔化學消融術(shù)后室速1例［J］.臨床心電學雜志，2009,18（3）:201.

［2］王靜.肥厚型梗阻性心肌病化學消融術(shù)護理體會［J］.實用醫(yī)藥雜志,2008,25（8）:958.

［3］郭玉琴，李占全，張薇薇，等.經(jīng)導管化學消融術(shù)治療肥厚梗阻型心肌病術(shù)中心律失常的臨床觀察［J］.中國循環(huán)雜志,2004,19（1）:22-23.

［4］王曉紅，劉華芬，劉秀娟.化學消融治療肥厚性梗阻型心肌病術(shù)中監(jiān)測及護理配合［J］.護理研究，2007，21（10）:2659-2601.

［5］殷彩玲，熊麗艷，田秀君.急性心肌梗死反復室顫一例護理體會［J］.實用心腦肺血管病雜志,2007,15（9）:707～708.

［6］劉華.經(jīng)皮心肌化學消融術(shù)治療肥厚梗阻型心肌病的圍手術(shù)期護理［J］.遼寧醫(yī)學院學報,2012,33（5）:469-470.