PLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病的近期療效

李經(jīng)堂，湯曉正，嚴(yán) 亮，熊 龍，曾建華

（江西省人民醫(yī)院骨科，南昌 330006）

腰椎退行性疾病是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的常見(jiàn)病患，其中以腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄和節(jié)段性不穩(wěn)最為常見(jiàn)。80%的患者采用保守治療即可獲得較好的臨床效果，對(duì)于保守治療效果不佳的患者多需要手術(shù)治療，后路腰椎椎間融合（PLIF）聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定是治療腰椎退行性疾病的重要手段,它既可以有效地恢復(fù)椎間隙高度及腰椎的前凸弧度，又可以使脊柱前柱獲得有效的支撐，使椎管及神經(jīng)根獲得減壓。但傳統(tǒng)經(jīng)典椎間融合及雙側(cè)椎弓根固定術(shù)會(huì)進(jìn)一步加重鄰近節(jié)段的退變，使醫(yī)源性融合疾病的發(fā)病率增加，同時(shí)存在融合內(nèi)置物失敗及假關(guān)節(jié)形成等一系列并發(fā)癥［1］。江西省人民醫(yī)院骨科2010年1月至2011年6月采用后路椎體間融合聯(lián)合單、雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療47例腰椎退行性疾病，對(duì)資料完整的43例進(jìn)行研究，探討PLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根內(nèi)固定在腰椎退行性疾患中應(yīng)用的可行性，并與PLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根螺釘固定進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 病例資料

將43例腰椎退行性疾病患者根據(jù)手術(shù)方式不同，分為2組：A組16例采用PLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，其中男9例，女7例，年齡38～70歲，平均52歲，腰椎間盤(pán)突出癥5例，腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄7例，腰椎間盤(pán)突出伴腰椎失穩(wěn)3例，盤(pán)源性腰痛1例，病變累及L3-43例，L4-57例，L5-S16例；B組27例采用PLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療，其中男15例，女12例，年齡40～72歲，平均56.8歲，腰椎間盤(pán)突出癥9例，腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄11例，腰椎間盤(pán)突出伴失穩(wěn)7例，病變累及L3-45例，L4-513例，L5-S19例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）下腰椎（腰3、4及以下）單節(jié)段病變；2）有典型的反復(fù)腰痛和一側(cè)的坐骨神經(jīng)放射痛或典型的神經(jīng)原性跛行等臨床癥狀，經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效；3）影像學(xué)表現(xiàn)以退變?yōu)橹鳎榛虿话槭Х€(wěn)，病變椎間隙高度下降，椎間盤(pán)向四周膨出，腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄，影像學(xué)檢查與臨床癥狀吻合；4）無(wú)明顯骨質(zhì)疏松；5）腰椎無(wú)明顯畸形，椎板發(fā)育良好；6）患者對(duì)治療方式知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染、重度骨質(zhì)疏松、重度椎管狹窄、凝血功能障礙、惡性腫瘤、結(jié)核，以及重度肥胖、脊柱畸形、從事重體力勞動(dòng)者。2組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

患者術(shù)前均行腰椎CT及MRI檢查，明確椎間盤(pán)突出及椎管狹窄的部位及程度以及硬膜囊或神經(jīng)根受壓的程度，攝腰椎過(guò)屈過(guò)伸位X線片判斷腰椎的穩(wěn)定性（過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片上椎間角變化≥10°或椎體位移≥4 mm，即可診斷為腰椎不穩(wěn)），椎間高度及增生退變情況。

1.2 手術(shù)方法

選擇全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，適度屈髖屈膝，術(shù)前定位標(biāo)記，后正中入路。A組單側(cè)顯露癥狀側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，C臂機(jī)定位后，采用人字嵴法單側(cè)置入椎弓根螺釘，切除部分椎板及上位椎的下關(guān)節(jié)突和下位椎上關(guān)節(jié)突的內(nèi)部，切除黃韌帶，并徹底顯露該側(cè)的硬膜，解除神經(jīng)根的壓迫及粘連，套上預(yù)彎好單棒，撐開(kāi)椎間隙保護(hù)神經(jīng)根后，尖刀切開(kāi)纖維環(huán)，摘除椎間盤(pán)組織，絞刀、刮刀處理上下軟骨板，保留骨性終板完整，將椎間融合器試模逐級(jí)伸入椎間隙并恢復(fù)椎間隙合適高度，將減壓的自體骨修剪成小顆粒取部分直接植入椎間隙，其余用于填滿(mǎn)椎間融合器，再將填滿(mǎn)碎骨顆粒的椎間融合器斜形植入椎間隙中，輕輕打擊后使融合器植入合適深度，透視確定位置合適后，連接桿加壓固定，放置引流管1根。B組剝離雙側(cè)豎脊肌，C型臂機(jī)透視定位下行雙側(cè)椎弓根鉆孔螺釘置入，癥狀側(cè)減壓融合與A組一致，再安裝兩側(cè)連接棒之間的橫連接，手術(shù)操作均由同組醫(yī)師完成，所用固定材料為國(guó)產(chǎn)鈦合金椎弓根螺釘固定器及PEEK融合器系統(tǒng)。

1.3 術(shù)后處理

24～48 h后拔除引流管，常規(guī)使用抗生素1～3 d，小劑量激素、脫水、保護(hù)胃黏膜并臥床休息等處理。術(shù)后第2-3天即可在腰圍保護(hù)下在床上軸向翻身，建議2組臥床時(shí)間3周，3周后在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉；3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度彎腰及負(fù)重，術(shù)后每月常規(guī)X線攝片檢查（包括腰椎正側(cè)位片及動(dòng)態(tài)側(cè)位片），部分患者行CT檢查，進(jìn)一步明確椎間融合器位置和融合情況，證實(shí)融合后摘除腰部支具。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1）臨床評(píng)估：臨床功能評(píng)定按JOA評(píng)分系統(tǒng)和疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analog scale，VAS）評(píng)分［2］。JOA療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治后評(píng)分改善率=［（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（正常評(píng)分-治療前評(píng)分）］×100%，改善率為100%為治愈，＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無(wú)效。VAS是對(duì)患者腰背部疼痛和下肢疼痛進(jìn)行的評(píng)價(jià)，0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈難忍的疼痛。觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后療效，比較2組患者上述參數(shù)間的差異。

2）放射影像學(xué)評(píng)估：根據(jù)Suk等［3］植骨愈合標(biāo)準(zhǔn)。植入物與宿主骨之間有連續(xù)骨小梁被認(rèn)為獲得骨融合；牢固骨融合是有連續(xù)骨小梁和過(guò)伸過(guò)屈位活動(dòng)角度＜4°；可能的骨融合是當(dāng)骨小梁連接可疑時(shí)，過(guò)伸過(guò)屈位活動(dòng)角度＜4°；不融合是指雙側(cè)存在可見(jiàn)的縫隙，植入骨塌陷，過(guò)伸過(guò)屈位活動(dòng)角度＞4°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者均獲得隨訪，A組平均隨訪時(shí)間為18.6個(gè)月，B組為20.1個(gè)月。2組病例術(shù)后1周、末次隨訪JOA、VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組比較，術(shù)前、末次隨訪時(shí)JOA、VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周JOA、VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。2組手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），融合率、手術(shù)優(yōu)良率、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

3 討論

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后JOA和VAS評(píng)分比較 ,分

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和融合率、優(yōu)良率比較

大多數(shù)腰椎退變性疾病可以保守治療，對(duì)于伴有慢性下腰痛和神經(jīng)壓迫癥狀且保守治療無(wú)效的腰椎退變性疾病的患者，椎管減壓和脊柱融合是解除疼痛和治療脊柱不穩(wěn)的有效方法。PLIF由Cloward在20世紀(jì)50年代早期開(kāi)始使用并推廣，其優(yōu)點(diǎn)在于其可以在直視下操作神經(jīng)根及硬膜囊，可以較為完全地切除椎間盤(pán)組織，其放入的骨塊或融合器支撐恢復(fù)椎間隙高度后間接達(dá)到增加椎間孔容積，解除了神經(jīng)根壓迫，增強(qiáng)前柱的承重作用［4-5］。行PLIF手術(shù)時(shí)常通過(guò)雙側(cè)進(jìn)路植入2個(gè)Cage，須廣泛切除雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，但這種廣泛暴露會(huì)對(duì)腰椎后柱及后外側(cè)的肌肉韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)造成不必要的損傷，容易造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)［6］。若PLIF與椎弓根釘合用則能達(dá)到術(shù)后即刻穩(wěn)定性，可獲得更高的融合率［7］。但有研究［8］報(bào)道，如果內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)過(guò)度，在植骨區(qū)易引起應(yīng)力遮擋，這些將導(dǎo)致固定椎體的骨質(zhì)疏松和植骨的吸收。也有學(xué)者［9］認(rèn)為，脊柱融合術(shù)后，鄰近椎體生物力學(xué)發(fā)生變化，使關(guān)節(jié)面載荷和椎間盤(pán)內(nèi)壓增加及鄰近節(jié)段活動(dòng)度增加，可導(dǎo)致融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）。Cunningham等［10］通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)觀察尸體腰椎椎間盤(pán)內(nèi)壓力變化，發(fā)現(xiàn)后路內(nèi)固定融合術(shù)后鄰近間盤(pán)內(nèi)壓可增高達(dá)45%以上，考慮由于相鄰節(jié)段椎間盤(pán)壓力長(zhǎng)時(shí)間的增高，造成椎間盤(pán)變性，影響相鄰節(jié)段的穩(wěn)定。Rahm等［11］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，鄰近節(jié)段的退變可發(fā)生在融合平面的上、下節(jié)段，但上方鄰近節(jié)段常比下方鄰近節(jié)段更易發(fā)生退變，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段上方的節(jié)段35%發(fā)生退變。

鑒于雙側(cè)固定融合出現(xiàn)的問(wèn)題，有學(xué)者嘗試采用單側(cè)固定的方式。Fernandez Fairen等［12］通過(guò)體外生物力學(xué)的研究證實(shí)，單側(cè)椎弓根釘固定的強(qiáng)度較雙側(cè)椎弓根釘稍差，但是明顯強(qiáng)于沒(méi)有內(nèi)固定者。1991年Goel等［13］從尸體標(biāo)本研究指出相比雙側(cè)堅(jiān)強(qiáng)固定，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定強(qiáng)度有所減弱，可以減少融合區(qū)的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，利于植骨融合。Suk等［14］于2000年對(duì)單側(cè)固定和雙側(cè)固定的療效做了前瞻性的比較研究，結(jié)果表明單側(cè)固定組具有手術(shù)、住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，并且植骨融合率和并發(fā)癥并無(wú)增加。Zhao等［15］及Kim等［16］發(fā)現(xiàn)植入單Cage的PLIF技術(shù)較雙Cage更易操作，特別是單側(cè)坐骨神經(jīng)痛的患者只植入單個(gè)Cage可避免無(wú)癥狀側(cè)的神經(jīng)根反應(yīng)和硬膜損傷，加用椎弓根釘后可提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性。

筆者對(duì)單雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合PLIF治療腰椎退變性疾病的近期療效進(jìn)行比較，結(jié)果表明2種術(shù)式都能明顯緩解患者癥狀，但單側(cè)固定的近期效果更好，單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，無(wú)須將另一側(cè)椎旁肌肉從椎板剝離，無(wú)須破壞棘上、棘間韌帶，極大限度避免過(guò)多破壞椎旁組織和對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)，維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性，大大減少了手術(shù)時(shí)間及出血量；且單側(cè)椎弓根螺釘有足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度來(lái)保持椎體間融合。2種方式治療腰椎退性疾病均可取得滿(mǎn)意臨床療效，但前提是手術(shù)指征必須嚴(yán)格把握，最佳適應(yīng)征為輕度腰椎單節(jié)段退行性不穩(wěn)合并有單側(cè)神經(jīng)根癥狀者。需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，2組病例手術(shù)過(guò)程中，在Cage放入之前，都需要在椎間隙預(yù)植骨，Chiang等［17］對(duì) 單Cage和雙Cage的PLIF術(shù) 的生物力學(xué)性能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)植入單Cage后椎體與內(nèi)植物的接觸面積相對(duì)較小，會(huì)導(dǎo)致接觸面壓應(yīng)力的升高，從而增加Cage下沉移動(dòng)和破裂的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)使相鄰椎間盤(pán)的壓應(yīng)力升高，Kim等［16］發(fā)現(xiàn)行單Cage單側(cè)PLIF術(shù)時(shí)行椎間預(yù)植骨可以大大減小以上情況發(fā)生的機(jī)率。

本研究是通過(guò)回顧性分析評(píng)價(jià)得出的結(jié)論，在手術(shù)適應(yīng)證選擇正確的情況下是一種可供臨床選擇的較好術(shù)式，但最終效果觀察還需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪和更多樣本的研究。

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