顯微外科聯(lián)合小骨窗開顱在急進型高血壓病腦出血中的應(yīng)用

翟玉平，張 衛(wèi)

（湖口縣中醫(yī)院腦外科，江西 湖口 332500）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血［1］。高血壓腦出血其起病急驟，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，它是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病，盡早清除血腫，防止血腫壓迫周圍腦組織，降低顱內(nèi)壓，可使患者擺脫生命危險［2］。湖口縣中醫(yī)院對60例急進型高血壓腦出血患者使用顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)以及小骨窗開顱進行治療，比較2種方法的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者納入標準：急進型高血壓自發(fā)性腦出血，出血量＞30 mL，手術(shù)在腦出血后24 h以內(nèi)。排除標準：存在凝血功能障礙者；因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血；腦干和單純腦室內(nèi)出血；伴嚴重原發(fā)基礎(chǔ)性疾??；有同側(cè)卒中史，并遺留肢體功能障礙者。選取本院2009年1月至2011年12月進行出血性腦卒中手術(shù)60例，其中男35例，女25例；年齡42～81歲，平均（62.7±13.9）歲。其中采用小骨窗開顱30例（對照組），顯微外科聯(lián)合小骨窗開顱手術(shù)30例（顯微手術(shù)組）。影像學(xué)資料：頭顱CT示腦葉皮層下出血10例，殼核出血28例，丘腦出血7例，小腦出血15例。血腫量根據(jù)多田氏公式計算，30～60 mL者23例，60～90 mL者32例，＞90 mL者5例。

1.2 治療方法

1）小骨窗開顱：根據(jù)CT掃描標記血腫最大層面距皮層最近點，避開重要功能區(qū)及大血管，頭皮作長約4 cm直切口或6 cm弧行切口，切開頭皮各層，直達顱骨，顱骨鉆孔后擴大骨窗直徑約3 cm，電灼硬膜后懸吊硬膜，星狀剪開硬膜，切開皮層止血后用窄腦壓板分離腦組織，直達血腫腔，吸除血腫，血腫腔內(nèi)出血點用雙極電凝止血，血腫清除后用明膠海綿或速即紗貼覆血腫腔壁，置多孔引流管于血腫腔，術(shù)后對癥治療；2）小骨窗開顱聯(lián)合顯微外科技術(shù)：進顱方式同前，進顱后蛇形牽開器牽開顯露血腫，在顯微鏡輔助直視下利用顯微器械吸除血腫和止血，術(shù)后對癥治療同小骨窗開顱組。

1.3 觀察指標

術(shù)后24 h患者GCS評分［3］，術(shù)后并發(fā)癥以及血腫清除率和血腫復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 14.0的統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后GCS評分

顯微手術(shù)組（9.25±4.35）分，對照組（7.15±2.75）分，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。說明顯微手術(shù)組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更快。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

顯微手術(shù)組：肺炎10%，消化道出血16%，腎功能衰竭6%；對照組：肺炎21%，消化道出血24%，腎功能衰竭12%，2組各項指標比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，說明顯微手術(shù)組并發(fā)癥減少。

2.3 血腫清除與復(fù)發(fā)

顯微手術(shù)組血腫清除率相對于對照組較高，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且無復(fù)發(fā)，見表1。

表1 2組手術(shù)2～7 d后血腫清除與復(fù)發(fā)情況比較

2.4 手術(shù)療效以及患者生活情況

顯微手術(shù)組：能從事輕微的體力勞動者50.0%（15/30），生活自如60.0%（18/30），生活需要家人協(xié)助、不能完全獨立生活56.7%（17/30），重殘16.7%（5/30），死亡16.7%（5/30）。其中死于腎衰竭1例，肺炎1例，消化道出血1例，心梗1例，呼吸衰竭1例。對照組：能從事輕微體力勞動者26.7%（8/30），生活自如46.7%（14/30），生活需家人協(xié)助、無法完全獨立生活60.0%（18/30），重殘30.0%（9/30），死亡36.7%（11/30），其中死于腎衰竭3例，肺炎2例，消化道出血2例，心梗1例，呼吸衰竭2例，癲1例。2組各項指標比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，說明顯微手術(shù)組相對于未使用該技術(shù)的療效更好，致殘致死率也相對低。

3 討論

高血壓腦出血系指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血［4］。其起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。所以必須選擇合適的治療方式從而降低病人的死亡率以及術(shù)后的生存率［5］。所謂的顯微外科就是研究利用光學(xué)放大設(shè)備和顯微外科器材，進行精細手術(shù)的學(xué)科。其中最重要的條件是利用光學(xué)放大設(shè)備手術(shù)。從廣義來說，顯微外科不是某個專科所獨有，而是手術(shù)學(xué)科各有專業(yè)都可采用的一門外科技術(shù)甚至可以從該專業(yè)分出專門的分支學(xué)科，如婦科顯微鏡外科、泌尿顯微鏡外科、神經(jīng)顯微鏡外科等［6］。使用顯微外科技術(shù)最主要優(yōu)勢是對腦組織損傷小，血腫清除徹底，止血徹底，術(shù)后血腫復(fù)發(fā)小。

從上面的結(jié)果可以看出使用了顯微外科技術(shù)治療的病例治療效果更加好。首先在GCS評分上，使用了顯微外科治療的患者GCS評分明顯相對于沒有使用該技術(shù)的高，表明使用該技術(shù)可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)速度。在術(shù)后的并發(fā)癥上使用了顯微手術(shù)的患者并發(fā)癥明顯減少，肺炎，消化道出血，腎衰竭出現(xiàn)的概率明顯減少。在血腫清除率和血腫復(fù)發(fā)方面，使用顯微外科技術(shù)的患者血腫無一復(fù)發(fā)，且大部分患者血腫完全清楚，但是未使用該技術(shù)的患者有4名血腫復(fù)發(fā)，而且只有一半不到的患者血腫完全清除，說明使用了顯微外科技術(shù)的患者血腫清除狀況更加良好。最后從術(shù)后患者的生活情況則更明顯地體現(xiàn)了顯微外科技術(shù)的優(yōu)勢，療效好，有四分之一的患者可以從事輕微體力勞動，致死致殘的事件比例也明顯減少，這些都是對照組無法比較的，總體來說顯微外科技術(shù)充分體現(xiàn)了腦組織損傷小，血腫清除徹底，止血徹底，術(shù)后血腫復(fù)發(fā)小等特點，所以說顯微外科技術(shù)對患者是一種福音。

［1］張顯柏，袁知富，董明.小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（4）:28-30.

［2］邵波，滕靈方.50例高血壓腦出血患者應(yīng)用小骨窗開顱血腫清除術(shù)的效果觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，20（1）:38-39.

［3］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:1.

［4］歐陽偉，王少兵，孫榮君.立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血96例臨床分 析［J］.實用 醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（18）:3102-3103.

［5］吳成城，胡連升.小骨窗顯微外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床體會［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2008，25（2）：65-74.

［6］吳繼敏,王爽,聞樹群,等.鐵離子在腦出血后氧化損傷機制中的作用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,14（7）:563-566.