2型糖尿病合并微量蛋白尿患者頸動脈CDFI超聲表現與實驗室檢查的相關性

張宗華

（天津市中醫藥研究院附屬醫院功能檢查科，天津 300121）

合并微量蛋白尿（microalbuminuria，MA）的2型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）患者是早期糖尿病腎病的表現［1］，不僅局限于腎臟的微血管改變，同時對全身血管造成損害，尤以動脈粥樣硬化明顯［2］。糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，病情進展快［3］，了解其易患因素尤為重要。筆者重點研究T2DM合并MA患者頸動脈粥樣硬化的彩色多譜勒（CDFI）超聲表現與實驗室檢查的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年6月至2012年10月在天津市中醫藥研究院附屬醫院糖尿病科住院的T2DM患者178例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。排除1型糖尿病、高血壓、心臟瓣膜病、冠心病、心功能不全、腎功能不全者。將178例患者按尿白蛋白排泄率（UAER）分為2組，UAER≥30～300 mg·24 h-1者為合并MA組（T2DM1組，104例），男49例，女55例，年齡43～82（59.16±11.87）歲，病程0.4～28.6（8.64±3.65）年；UAER＜30 mg·24 h-1者為不合并MA組（T2DM2組，74例），男38例，女36例，年齡31～79（57.65±9.93）歲，病程0.2～26.4（7.42±3.57）年。2組性別、年齡及病程等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 主要儀器及檢測方法

應用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲診斷儀，線陣寬頻探頭頻率為3～12 MHz，選擇儀器預設的頸動脈為檢查條件。患者取仰臥位，靜息狀態下，橫縱結合掃查頸動脈，二維觀察測量管腔內徑、內-中膜厚度（IMT）、管壁斑塊情況（有無、位置、大小、回聲等）。

頸動脈IMT測量方法：在頸總動脈（距分叉前1 cm處）、分叉部、頸內動脈（竇部末端1 cm處）分別測量后壁IMT值，為內膜交界面與外膜交界面間垂直的距離，均測量3次，取其平均值，測量時避開斑塊。頸總動脈IMT＞1.0 mm、分叉處＞1.2 mm為增厚。斑塊標準：局部IMT增厚＞1.5 mm，突入管腔，范圍清晰。據斑塊聲學特性將其分為低/等回聲（低于/等于周圍的胸鎖乳突肌）、強回聲（斑塊鈣化產生的強反射，可伴后方聲影）及混合回聲斑塊（回聲高低不等，雜亂不均勻）。

CDFI檢測：觀察血流充盈情況、方向及色彩，測量血流速度。

實驗室檢查：包括餐后2 h血糖（2 hPG）、空腹血糖（FPG）、UAER、尿酸（URIC）、血肌酐（CREA）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等指標。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 2組IMT測量結果的比較

2組患者頸動脈斑塊檢出數目及斑塊回聲比較差異均無統計學意義（χ2=0.645，P＞0.05）。斑塊檢出率排序為低/等回聲＞混合回聲＞強回聲（P＜0.05）。T2DM1組IMT厚度高于T2DM2組（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組實驗室各項指標的比較

T2DM1組BMI、UAER、2 hPG、CREA、HbA1c、TC均高于T2DM2組（均P＜0.05）。2組FPG、URIC、TG、LDL、HDL比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 2組患者斑塊情況的比較

表2 2組實驗室指標的比較

2.3 Pearson相關分析

Pearson相關分析結果：IMT與UAER、CREA、HbAlc及病程呈正相關（r=0.315、0.320、0.463及0.354，均P＜0.05）。多元線性回歸分析結果：病程、UAER、HbAlc是IMT增厚的獨立預測因子（r=0.362，0.240、0.395，均P＜0.05）。

3 討論

T2DM出現微量蛋白尿，即UAER為30～300 mg·24 h-1，是糖尿病腎病早期改變，難用常規方法檢測出來。腎臟血流動力學異常是T2DM合并MA早期的重要特點，表現為高灌注狀態，腎血管內皮損傷及腎小球損傷。在腎臟微血管損害的同時，也預示著全身性血管的破壞，增加了動脈管壁對脂質微粒的通透性，使血管IMT增厚、粥樣斑塊形成。T2DM合并動脈硬化時，主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈及肢體動脈等［4］。在全身動脈系統中，頸動脈粥樣硬化斑塊最容易觀察，CDFI超聲是評價頸動脈斑塊最方便且無創的方法。頸動脈分叉處至頸內外起始部是斑塊好發部位。低回聲斑塊含有大量脂類物質的纖維脂肪，含細胞較少，使高低密度脂蛋白血癥、斑塊潰瘍和腦缺血風險加大；等回聲斑塊是以膠原蛋白為主的纖維斑塊，頸總動脈的斑塊多為等回聲纖維斑塊；強回聲斑塊是斑塊鈣化所致；混合回聲斑塊回聲雜亂，纖維帽存在蛻變可能，易引起血小板凝聚、血栓形成，有造成栓塞的潛在風險，發生暫時性腦缺血或腦卒中的概率較均值回聲斑塊高［5］。本研究結果顯示,T2DM合并MA患者頸動脈斑塊檢出以低/等回聲斑塊為主，有學者認為，低/等回聲斑塊和混合回聲斑塊是不穩定斑塊,是引起腦出血及腦梗死等腦血管病變的主要危險因素［6］。

本研究結果表明，合并MA的T2DM患者頸動脈IMT增厚更明顯，具有更高的IMT值及動脈粥樣硬化斑塊數。T2DM本身是動脈硬化的危險因素，當合并MA時更使動脈硬化的危險性加大［7］。實驗室檢查中，T2DM1組2 hPG、UAER、CREA、HbAlc及TC指標均高于T2DM2組（均P＜0.05），表明合并MA的T2DM患者血糖及血脂控制不理想，血管內皮損傷更明顯，血管通透性增加，更容易出現動脈粥樣硬化及斑塊形成。HbAlc反映的是體內糖基化的終末產物，可以反映中長期血糖水平，是微血管硬化病變的重要病理因素［8］。當HbAlc及TC增高時，機體可發生多種代謝異常，導致蛋白質非酶糖化終產物不可逆性地增高，隨著病程延長，蛋白質非酶糖化終產物在組織中聚集，使糖尿病患者發生大血管病變。本研究中的Pearson相關分析結果顯示：UAER、CREA及病程與IMT呈正相關，表明當病程越長，UAER、CREA指標越高時，IMT增厚越明顯，發生頸動脈粥樣硬化及斑塊形成的可能性越大。

綜上所述，CDFI超聲能準確地檢出T2DM患者頸動脈IMT及粥樣斑塊，當合并MA時，提示糖尿病腎病的早期病變；在腎臟微血管損害的同時，也預示著全身性血管的破壞；頸動脈IMT增厚與UAER、CREA、HbAlc及病程呈正相關。可指導臨床對糖尿病腎病患者及頸動脈粥樣硬化做到早診斷、早治療。

［1］趙建國.腦梗死［M］.北京:人民衛生出版社,2006:53-65.

［2］陸再英,鐘南山.內科學［M］.北京:人民衛生出版社,2008:770-793.

［3］唐杰,溫朝陽.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:143-168.

［4］孫峰雷.糖尿病與心血管疾病［M］.2版.濟南:山東科學技術出版社,2007:262.

［5］Dinneen S F，Gerstein H C.The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-dependent diabetes mellitus.A systematic overview of the literature［J］.Arch Intern Med,1997,157（13）:1413-1418.

［6］楊毅軍.頸動脈粥樣硬化斑塊與相關因素的探討［J］.臨床超聲醫學雜志，2009，11（1）：34－36.

［7］韓玲玲,張翠玲.2型糖尿病患者頸動脈內膜增厚及其危險因素［J］.中國實驗診斷學,2004,2（1）:61-62.

［8］歐陽娟,姜儻.腎臟的損傷性診斷［J］.中華檢驗醫學雜志,2005,28（8）:877-880.