動態血糖監測系統聯合胰島素泵在初診2型糖尿病患者治療中的應用

石 鋒，吳豫梅，吳永新，林 霖，章志瓊，王紅梅

(梅州市人民醫院，廣東梅州514031)

動態血糖監測系統(CGMS)是近年推出的新型血糖監測系統，可以動態、連續監測3 d以上的血糖。目前，國內已有少量關于CGMS聯合胰島素泵(CSII)治療糖尿病的報道，結果表明兩者聯合治療能達到良好的血糖控制，并能降低低血糖的發生。但這些研究中CGMS僅使用3 d，連續使用2周的報道鮮見。2011年1月～2012年8月，我們在初診2型糖尿病患者中觀察連續使用CGMS聯合CSII強化治療2周后患者血糖控制效果及胰島功能恢復情況。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 病例選擇:①入選標準:選擇符合1999年WHO糖尿病診斷標準的初診2型糖尿病患者，空腹血糖(FBG)＞10 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2hPG)＞14 mmol/L。②排除標準:1型糖尿病，糖尿病合并急性并發癥及嚴重的慢性并發癥(糖尿病視網膜病變失明，糖尿病腎病Ⅳ期以上，糖尿病足壞疽，有心肌梗死或中風病史等)，接受過任何降糖藥物治療及不同意參加本研究者。共入選初診2型糖尿病患者40例，其中男24例，女16例;年齡32～68歲，平均52．4 歲;體質量49．6 ～82．5 kg，平均68．9 kg，體質量指數(BMI)為 20．3 ±33．6;FPG(13．97 ±2．31)mmol/L，餐后2hPG 為(18．21 ±2．64)mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)為 11．8% ±2．9%，空腹胰島素(FINS)為(10．36 ±2．35)μIU/mL，餐后2 h 胰島素為(24．12 ±4．13)μIU/mL。將患者隨機分為觀察組和對照組，各20例。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 兩組均行糖尿病教育，進食糖尿病標準熱卡飲食，治療期間盡量固定三餐進餐時間。于第2天行胰島素釋放試驗及C肽釋放試驗，檢測不同時點血糖、胰島素、C肽水平。第3天患者均開始使用丹納胰島素泵治療，胰島素選用諾和諾德公司生產的門冬胰島素(諾和銳)。指尖血糖測定使用美國強生公司穩步血糖儀，連續血糖監測使用美敦力CGMS。根據病情初步設定兩組患者初始胰島素劑量，對照組在用CSII治療的同時，每天檢測三餐前、三餐后2 h、21:00時(睡前)、凌晨3:00時8次指尖血糖，有低血糖癥狀者(如饑餓、冷汗、心慌等不適)隨時完善指尖血糖監測，根據每日指尖血糖情況調整胰島素泵劑量;觀察組在用CSII治療同時開始使用CGMS，每天輸入5次指尖血糖值進行校正，并輸入進餐、運動、注射胰島素、低血糖等事件，每24 h下載1次血糖變化圖譜，根據全天血糖情況調整次日胰島素泵各段基礎量及餐前量，當皮下探頭信號衰減時更換CGMS探頭。

1．2．2 療效觀察方法 觀察兩組治療后血糖達標時間，記錄治療第3、14天低血糖、高血糖發生次數及治療第14天的血糖波動值、胰島素用量，并加測觀察組早餐后2 h指尖血糖。第15天兩組患者再次行胰島素和C肽釋放試驗，檢測不同時點血糖、胰島素、C肽水平。靜脈血漿葡萄糖用葡萄糖氧化酶法測定，胰島素及C肽水平用電化學發光法測定，HbA1C用高壓液相色譜分析法測定。Homa-β功能指數 =FINS×20/(FBG －3．5)。以 FBG ＜4．0 mmol/L為低血糖，FBG ＞7．0 mmol/L、餐后2hPG ＞10．0 mmol/L、CGMS監測血糖 ＞10．0 mmol/L 均為高血糖，血糖波動值=血糖最大值－血糖最小值，血糖達標為 FBG≤7．0 mmol/L，餐后 2hPG≤10．0 mmol/L。

1．2．3 統計學方法 采用 SAS9．3統計軟件。所有數據用ˉx±s表示，治療前后資料比較采用配對t檢驗，兩組治療后比較采用t檢驗，Homa-β功能指數呈非正態分布取自然對數后進行比較。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組治療第3、14天低血糖和高血糖發生情況觀察組使用CGMS第3天發現14例出現43次低血糖事件，其中7例為無癥狀性低血糖，以0:00～6:00最多見，持續時間20～160 min;而對照組僅發現4例6次低血糖事件，即CGMS發現低血糖次數是指尖血糖監測的7．2倍。同時觀察組使用CGMS第3天發現20例出現48次高血糖事件，而對照組僅發現16例28次，即CGMS發現高血糖次數是指尖血糖監測的1．7倍。治療第14天觀察組僅發現5例出現8次低血糖事件，其中2例為無癥狀性低血糖，持續時間30～62 min;6例出現10次高血糖事件。而對照組7例出現10次低血糖事件，7例出現13次高血糖事件。

2．2 兩組治療前后血糖、胰島素、C肽及 Homa-β功能指數比較 強化治療第14天，兩組FPG、2 h PG均較治療前明顯降低(P均＜0．01)，餐后2 h胰島素、不同時點C肽水平及Homa-β功能指數均好于治療前(P＜0．05或 ＜0．01);但觀察組治療后FPG、2 h PG、不同時點胰島素、C肽水平及Homa-β功能指數雖好于對照組，但P均＞0．05。見表1。

2．3 兩組血糖波動值、血糖達標時間、胰島素用量比較 觀察組血糖波動值、血糖達標時間均小于對照組(P＜0．05或＜0．01);雖胰島素用量有少于對照組的趨勢，但P＞0．05。見表2。

表1 兩組治療前后血糖、胰島素、C肽及Homa-β功能指數比較(n=20，±s)

表1 兩組治療前后血糖、胰島素、C肽及Homa-β功能指數比較(n=20，±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01

FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)FINS(uIU/mL)餐后1 h胰島素(μIU/mL)餐后2 h胰島素(μIU/mL)組別空腹C肽(nmol/L)餐后1 h C肽(nmol/L)餐后2 h C肽(nmol/L)Homa-β功能指數觀察組治療前 14．00 ±2．40 18．16 ±2．31 10．33 ±2．48 19．29 ±4．46 23．81 ±4．45 0．62 ±0．13 1．07 ±0．31 1．29 ±0．36 2．98 ±0．58治療后 5．37 ±0．65# 7．32 ±1．55# 12．34 ±2．89* 22．51 ±4．47* 29．93 ±5．99# 0．73 ±0．13* 1．39 ±0．31# 1．86 ±0．41# 4．88 ±0．98對照組治療前 13．91 ±2．15 18．26 ±2．98 10．37 ±2．29 19．11 ±3．86 24．36 ±3．79 0．56 ±0．14 1．04 ±0．37 1．39 ±0．36 2．99 ±0．52治療后 5．64 ±0．65# 7．76 ±1．42# 11．71 ±2．72 20．85 ±3．69 28．19 ±5．59* 0．74 ±0．15* 1．37 ±0．32# 1．88 ±0．46#4．70 ±0．80

表2 兩組治療后血糖波動值、血糖達標時間及胰島素用量比較(n=20±s)

表2 兩組治療后血糖波動值、血糖達標時間及胰島素用量比較(n=20±s)

注:與對照組比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01

組別 血糖波動值(mmol/L)血糖達標時間(d)胰島素用量(U/d)觀察組 5．27 ±1．56* 4．2 ±1．8*41．1 ±6．6對照組7．06 ±1．61 5．5 ±1．9 44．4 ±7．1

3 討論

國內外眾多研究表明，無論1型糖尿病還是2型糖尿病，早期進行胰島素強化治療均有利于改善受損的胰島β細胞功能。研究顯示［1～3］，對初診2型糖尿病患者早期使用胰島素強化治療可在短時間內使血糖得到理想控制，胰島β細胞功能獲得最大程度地恢復，從而緩解糖尿病病情。CSII在強化治療中具有血糖達標時間短，持續給藥有利于胰島細胞“休息”，促進恢復儲備功能，精細調節基礎率以改善血糖狀況降低餐后高血糖，消除高糖毒性等優點，是目前最符合生理模式的胰島素輸注方式。臨床實踐證實，強化治療使低血糖發生率顯著增高，而一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處［4］，因此如何及時發現低血糖，尤其是無癥狀性低血糖，特別對全身機體狀況不佳、自救能力較弱的老年患者而言，是整個治療過程中的重要環節。目前，臨床常用的血糖監測方法是靜脈血糖及指端毛細血管血糖監測，這兩種監測方法由于檢測次數有限，只能反映靜態某一瞬時的血糖，不能全面了解全天血糖的動態變化，也很難發現無癥狀的高血糖和低血糖，結果非常片面。而CGMS可連續記錄血糖數值，每24 h可檢測記錄288個血糖值，從而連續監測患者實時血糖水平的動態變化。CGMS聯合CSII治療能使臨床醫生第一時間內找到血糖波動的特點，精確調整CSII的基礎率及餐時大劑量，使患者血糖逐漸平穩，又能避免低血糖的發生和降低潛在的意外風險。從理論上說兩者的聯合應用是目前最好的胰島素強化治療方案［5］。

本研究發現，治療第3天CGMS記錄的全部低血糖和高血糖事件的次數多于SMBG，說明即使頻繁檢測指尖血糖還是有大多數的低血糖和高血糖未能被發現，與文獻報道相符［6，7］。但治療第 14 天CGMS記錄的全部低血糖和高血糖事件的次數卻少于SMBG，表明通過CGMS的連續監測結果更有針對性的精細調節基礎率及餐前追加量后，能減少高血糖和低血糖的發生，從而使血糖達到安全平穩的控制。觀察組患者血糖波動值小于對照組，表明在CGMS監測下精細調整胰島素泵的胰島素用量，可以有效地減少血糖波動［7，8］。兩組患者治療后不同時點血糖水平均顯著低于治療前，餐后2 h胰島素、不同時點C肽水平及Homa-β功能指數均顯著高于治療前，表明CSII強化治療能有效控制血糖，改善胰島β細胞功能。胰島功能的改善考慮與患者血糖得到控制后其高糖毒性作用被解除和胰島β細胞得到休息［9］，胰島功能從而得到一定程度的恢復有關。同時本研究發現，觀察組血糖達標時間短于對照組，表明CGMS和CSII的聯合應用可以縮短胰島素強化治療過程中調整胰島素用量的時間。究其原因，CGMS可以很好反映全天血糖波動情況及細節變化，可以發現SMBG無法發現的高血糖和低血糖，通過其發生的時間及持續的時間，醫生能及時調整胰島素泵的基礎率和餐前量，從而更有利于患者全天的血糖控制，使糖尿病患者血糖更快達標。本研究中觀察組胰島素用量有小于對照組的趨勢，強化治療后觀察組胰島功能有好于對照組的趨勢，但差異均無統計學意義，可能與本實驗的病例數少及觀察時間短有關。

總之，CGMS和CSII聯合治療，能使初診2型糖尿病患者在更短的時間內更有效、更安全、更平穩地控制血糖，改善胰島β細胞功能，是一種理想的糖尿病治療方案。

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