依托咪酯、丙泊酚靜脈靶控輸注在門診老年患者胃鏡檢查中的應用比較

李新帥

(南陽市中心醫院，河南南陽473000)

丙泊酚具有起效迅速、平穩可靠、作用時間短、麻醉深度易于調控、恢復質量高的優點［1］，已較廣泛應用于胃鏡檢查中。但其對心血管功能和呼吸功能的抑制，可引起低血壓、心動過緩、低氧血癥、甚至呼吸暫停的不良反應［2］，也制約丙泊酚的應用范圍。老年患者對麻醉手術的耐受性降低，采用對呼吸循環影響較小的麻醉方法和藥物是保證老年患者門診麻醉手術安全的重要措施。本研究比較依托咪酯、丙泊酚靜脈靶控輸注在門診老年患者胃鏡檢查中的安全性和可行性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1臨床資料 選擇2010年11月～2012年7月南陽市中心醫院門診擬行胃鏡檢查老年患者160例(ASAⅠ～Ⅱ級，排除全麻禁忌證及明顯的心、肺、肝、腎疾病和代謝疾病、電解質紊亂、貧血和乳劑過敏者)，男71例，女89例;年齡60～85歲，體質量38～90 kg。隨機分為依托咪酯組(實驗組)和丙泊酚組(對照組)，各80例。實驗組男35例，女45例，年齡(74．11 ±6．26)歲，體質量(52．39 ±3．58)kg，ASAⅠ級25例、Ⅱ級55例;對照組男36例，女44例，年齡(72．65 ±5．43)歲，體質量(54．42 ±4．81)kg，ASAⅠ級28例、Ⅱ級52例。兩組年齡、性別、體質量、ASA分級方面基本資料比較差異均無統計學

意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 常規禁食、禁飲12 h，準備簡易呼吸器、密閉罩、喉鏡、氣管插管、吸引器及急救藥品。入室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格液，監測BP、ECG、SpO2。服用胃鏡潤滑膠漿10 mL。患者左側臥位，置牙墊，有義齒者摘除義齒，鼻導管吸氧2 L/min。實驗組和對照組5～10 s內緩慢靜注0．5 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，規格2 mL:0．1 mg，用生理鹽水稀釋成5μg/mL的溶液)后，分別采用依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，規格:10 mL，20 mg)靜脈靶控輸注(效應室靶濃度0．4 μg/mL)和丙泊酚(清遠嘉博制藥有限公司，規格:20 mL，200 mg)靜脈靶控輸注(效應室靶濃度3μg/mL)。待患者睫毛反射消失進入睡眠狀態后進行胃鏡檢查，如出現體動、屏氣、咳嗽，術中分別調節依托咪酯靶濃度0．1μg/(mL·次)和丙泊酚靶濃度0．3 μg/(mL·次)，胃鏡檢查抵達十二指腸降部時停止輸注依托咪酯和丙泊酚。術中HR低于60次/min，靜注阿托品0．005～0．01 mg/kg。收縮壓低于術前30%或 80 mmHg，靜注麻黃素 0．1 ～ 0．2 mg/kg。SpO2低于85%，面罩輔助吸氧。患者清醒后轉入麻醉恢復室，待完全清醒，無不適感覺，能獨立行走后離院。

1．2．2 監測指標 監測患者麻醉誘導前(T1)、入睡后(T2)、胃鏡過咽喉(T3)和胃鏡檢查結束時(T4)的 SpO2、SBP、DBP、HR;麻醉蘇醒時間(從停藥到呼之睜眼的時間);術中麻黃素和阿托品使用次數;注射部位疼痛及術后不良反應如惡心、嘔吐、躁動發生情況。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS15．0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較應用方差分析，組內比較應用配對t檢驗;計數資料比較應用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組各時間點呼吸循環指標比較 見表1。

組別 SpO2(%) SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)實驗組T1 98．06 ±1．64 146．21 ±12．69 84．02 ±6．98 65．68 ±5．93 T2 97．38 ±1．23 137．93 ±13．78 81．21 ±7．99 63．12 ±4．29 T3 95．78 ±1．17 132．19 ±11．53 79．11 ±8．22 62．21 ±5．49 T4 96．38 ±0．63 139．01 ±10．33 80．96 ±7．85 63．87 ±5．63對照組T1 97．75 ±1．51 145．02 ±10．93 82．49 ±8．50 66．47 ±5．55 T2 93．67 ±1．16 110．25 ±10．17 73．98 ±6．52 53．02 ±4．50 T3 90．01±1．21＊△ 100．78±12．46＊△ 68．10±7．24＊△ 50．97±4．86＊△T4 96．47 ±1．04 116．57 ±13．46 75．03 ±6．22 60．78 ±6．70

2．2 蘇醒時間比較 實驗組蘇醒時間為(6．43±1．32)min，對照組蘇醒時間為(6．05 ±0．57)min，P＞0．05。

2．3 不良反應比較 實驗組注射部位疼痛7例，使用麻黃堿4例，使用阿托品9例，對照組分別為25、12、20 例，P ＜0．05。兩組術后均無惡心、嘔吐、躁動情況發生。

3 討論

老年人臟器功能隨年齡增加而逐年下降，機體代償能力較差，多伴有心腦肺等重要臟器功能減退及器質性病變，對突然發生的血流動力學改變耐受性差，且麻醉藥物代謝緩慢，從而增加麻醉風險。因此，維持老年患者麻醉期血流動力學穩定和足夠氧合是麻醉安全的關鍵。

依托咪酯短效、速效，對呼吸［3］和循環影響小，其消除半衰期及輸注相關半衰期均較短，能夠快速通過血腦屏障而起到催眠作用，停藥后患者能很快蘇醒。在臨床使用劑量下，患者的血壓、HR、中心靜脈壓、心輸出量、心臟指數、周身血管阻力幾乎不發生變化［4］。老年患者常伴冠心病等基礎疾病，依托咪酯可輕度降低冠狀動脈阻力，改善麻醉誘導期間心肌供血，有利于維護心泵功能［5］。本研究結果顯示，實驗組和對照組在胃鏡過咽喉時 SpO2、SBP、DBP、HR均最低，顯示在此時間點麻醉深度最深，也是胃鏡操作刺激最大的時間。實驗組胃鏡過咽喉時間點和誘導前SpO2、SBP、DBP、HR相比差異無統計學意義，實驗組靶控輸注誘導后 SpO2、SBP、DBP、HR變化均較對照組平穩，并且低血壓和HR慢的發生率低于對照組，這與依托咪酯良好的呼吸、心血管穩定功能相吻合。

丙泊酚對心血管系統有一定程度的抑制作用［6～10］，表現為擴張外周血管、抑制運動中樞、阻斷交感神經末梢釋放去甲腎上腺素;對呼吸系統亦有抑制作用［11］，表現為呼吸減淺、變慢，潮氣量、分鐘通氣量和血氧飽和度均稍下降。且丙泊酚對年齡較大患者的心臟抑制作用要強于對年輕患者的抑制作用［12］。本研究中，對照組胃鏡過咽喉時間點和誘導前SpO2、SBP、DBP、HR 相比差異有統計學意義，這與丙泊酚對呼吸功能和心臟泵功能的抑制作用相吻合。

本研究結果顯示，實驗組和對照組在胃鏡過咽喉時間點SpO2、SBP、DBP、HR比較差異有統計學意義，實驗組和對照組在蘇醒時間相比差異無統計學意義，實驗組和對照組在不良反應(注射部位疼痛、使用麻黃堿和阿托品)相比差異有統計學意義。

綜上所述，依托咪酯、丙泊酚靜脈靶控輸注均可以完成門診老年患者胃鏡檢查的需要，但依托咪酯對心血管的影響很小，對呼吸系統無明顯抑制作用，術后蘇醒迅速，用于門診老年患者胃鏡檢查比丙泊酚更加安全。

［1］Glass PS，Bloom M，Kearse L，et al．Bispectral analysis measurement sedation and memoy effects of propofol，midazolam，isoflurane，and alfentanil in healthy volunteers［J］．Anesthesiology，1997，86(4):836-847．

［2］Gan TJ，Glass PS，Windsor A，et al．Bispectral index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol，alfentanil，and nitrous oxide anesthesia［J］．Anesthesiology，1997，87(4):808-815．

［3］周欽海，傅誠章，錢燕寧．依托咪酯對兔離體氣管平滑肌收縮力的影響［J］．臨床麻醉學雜志，2001，17(2):85-86．

［4］ Toklu S，Lyilikci L，Gonen C，et al．Comparison of etomidateremifentani and Propofol-remifentani sedation in patients seheduled for colonoscopy［J］．Eur JAnaesthesiol，2009，26(5):370-376．

［5］Boisson-Bertrand D，Taron F，Laxenaire MC．Etomidate vs propofol to carry out suspension laryngoscopies［J］．Eur J Anaesthesiol，1991，8(2):141-144．

［6］Mulier JP，Wouter PF，Aken HV，et al．Cadiodynarnic effects of propofol in comparison with thiopental:assessment with a transeophageal echocardiographic approach［J］．Anesth Analg，1991，72(1):28-35．

［7］Smith I，White PE，Nathanson M，et al．Propofol．An update on its clinical use［J］．Anesthesiology，1994，81(4):1005-1043．

［8］Aken HV，Brussel T．Propofol causes cardiovascular depression．Ⅱ［J］．Anesthesiology，1990，72(2):394-395．

［9］Aoki T，Tanii M，Takehashi K，et al．Cardiovascular changes and plasma catecholamine levels during laparoscopic surgery［J］．Anesth Analg，1994(78):S8．

［10］Salihoˇglu Z，Demiroluk S，G?rgün E，et al．Effects of sevoflurane versus TIVA on gastric intramucosal pH and hemodynamic status in colon cancer surgery［J］．Middle East J Anesthesiol，2003，17(3):359-369．

［11］孫大金，杭燕南．實用臨床麻醉學［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2001:66-73．

［12］Claey MA，Gepts E，Camu F．Haemodynamic changes during anaesthesia induced and maintained with propofol［J］．Br JAnaesth，1988，60(1):3-9．