濰坊地區孕期女性葉酸利用能力調查

修 霞，牟瑩瑩，陶華娟，趙金華，連文靜

(濰坊市婦幼保健院，山東濰坊261011)

據2001年WHO公布的數據顯示，活產新生兒中有3%存在各種先天缺陷，而新生兒死亡約10%由先天畸形導致［1］。此外，孕早期的自然流產和胚胎停育占全部妊娠的10% ～15%［2］，給患兒家庭帶來沉重的精神負擔。研究表明，體內葉酸缺乏與葉酸代謝和轉運相關的基因多態性構成了不良孕產的危險因素，婦女在圍受孕期補充葉酸可減少胎兒畸形的發生。本研究調查了濰坊地區2 934例孕期女性的葉酸利用能力，分析葉酸利用能力與不良孕產史的相關性，旨在為圍受孕期葉酸補充和風險監測提供指導。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009年3月～2011年11月我院行葉酸利用能力遺傳檢測的2 934例孕期女性，年齡19～40歲，均為漢族。其中本次妊娠為胚胎停育或既往有不良孕產史382例(觀察組)，包括自然流產或胚胎停育、神經管缺陷(如脊柱裂、無腦兒)、腦積水、染色體異常(如21三體)、先天性心臟病、唇腭裂、消化道畸形、多發畸形、原因不明的智障等;本次妊娠為宮內存活胚胎，既往無不良孕產史2 552例(對照組)。

1．2 方法

1．2．1 檢查方法 刮取受試者口腔黏膜的脫落細胞，提取DNA，采用Taqman-MGB技術，對亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因C677T、A1298C和甲硫氨酸合成酶還原酶(MTRR)基因A66G位點的單核苷酸多態性分型進行熒光定量PCR檢測。相關儀器、試劑均為美國ABI公司產品。

1．2．2 統計學方法 采用SAS8．2統計軟件，組間比較采用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 熒光定量PCR結果 經終點熒光讀取，區分樣本攜帶的不同基因型，分別為野生純合、雜合、突變純合。經過數據綜合，每個樣本在MTHFR基因C677T、A1298C位點和MTRR基因A66G位點的分型數據均被獲取。

2．2 基因多態性分布情況 將本研究中的MTHFR基因C677T、A1298C及MTRR基因A66G三種基因型的頻率與全國參考數據(Hapmap來源的北京市漢族人群頻率數據)進行比較，結果見表1。

2．3 葉酸利用能力分析 參考相關文獻［3］的Meta分析結果的OR值，根據OR對數可加性原理，基于位點獨立性的假設，對多位點的綜合風險進行評定，同時依據Colditz等［4］和中國疾病預防控制中心婦幼保健中心婦幼遺傳檢驗項目對葉酸利用能力的研究得出結論，根據 MTHFRC677T、A1298C、MTRR A66G的檢測結果將個體葉酸利用能力分為4個等級，風險從低到高為未發現、低度、中度與高度風險。將本研究的數據與全國參考數據(Hapmap來源的北京市漢族人群葉酸利用能力)進行比較，結果見表2。

表1 葉酸利用能力相關基因位點基因型頻率

2．4 不良孕產與女性葉酸利用能力的相關性 觀察組與對照組的葉酸利用能力總體構成不同，存在統計學差異(χ2=19．47，P ＜0．01)，見表 3。此外，高度風險組與未發現風險組間的相對危險度(RR)為(202/1 175)/(55/777)，即 2．43，表明葉酸利用能力遺傳風險等級為高度風險者，其不良孕產的風險較未發現風險組高2倍以上，遺傳風險與不良孕產的結局一致。

表2 濰坊地區孕產婦葉酸利用能力遺傳風險等級人群分布

表3 不良孕產與葉酸利用能力遺傳風險的關系［例(%)］

3 討論

目前，對于某些不良妊娠結局的確切病因尚不清楚，可能與遺傳和環境等多方面因素有關。研究表明，婦女在圍受孕期(懷孕前3個月到懷孕早期3個月)補充葉酸可降低胎兒神經管畸形的初發和再發［5］，同時可能降低胎兒染色體異常、唇腭裂、先天性心臟病等出生缺陷的發生率［6］。體內葉酸缺乏與葉酸代謝和運轉相關的基因多態性構成了不良妊娠結局的相關危險因素，圍受孕期補充葉酸已得到許多國家的重視。但目前對于圍受孕期婦女體內葉酸的評價指標、葉酸補充的方式和劑量仍存在爭議，對葉酸降低不良妊娠發生率和葉酸補充方案的理論依據也缺乏統一的認識。

3．1 基因多態性與不良妊娠結局 MTHFR是甲硫氨酸—葉酸代謝中的關鍵酶，其作用是將體內的5，10-亞甲基四氫葉酸還原為5-甲基四氫葉酸，成為體內葉酸的主要活性形式。MTHFR基因突變造成的MTHFR活性降低可使同型半胱氨酸(Hcy)轉變為甲硫氨酸的過程出現障礙，造成葉酸水平降低及高同型半胱氨酸血癥，妊娠相關疾病包括流產、早產、胎兒宮內發育遲緩、胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征等。Lissak等［7］報道，MTHFR突變雜合子和純合子發生反復早期流產的危險性較未突變純合子分別增加8．75 倍和9．33 倍;李曉梅等［8］研究表明，流產次數與T等位基因頻率有關，流產3次以上的患者677T/T基因型、攜帶T等位基因的C/T、T/T基因型頻率均高于流產少于3次的患者，提示反復妊娠失敗患者流產次數越多，存在基因突變的機會越大。

MTRR主要的突變類型有 122M(A66G)、S175L、其他一些片段插入缺失和點突變。MTRR參與甲硫氨酸代謝途徑。MTRR的基因多態性位點是rs1801394，它是MTRR上的主要突變，引起甲基化維生素缺乏癥E型，并經常用來研究與脊柱裂、Down綜合征、神經管缺陷、白血病等疾病的關系。

3．2 葉酸代謝障礙與不良妊娠結局 葉酸是B族維生素中的一員，是人體必需的水溶性維生素。葉酸是Hcy代謝的輔助因子，能促進Hcy分解與排出。葉酸缺乏可引起體內Hcy水平升高，影響血管內皮細胞功能，從而引發一系列與供血相關的疾病。研究證實，飲食供應葉酸、維生素B6及維生素B12是降低血漿Hcy水平的有效方法［9］。

葉酸代謝障礙導致與生育健康相關的危害主要有兩種形式:①導致Hcy代謝出現障礙，進而引發高同型半胱氨酸血癥，血漿Hcy水平升高與胎兒畸形、習慣性流產、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、胎兒生長受限、早產、低體重兒等的發生密切相關。②導致Hcy向甲硫氨酸轉化出現障礙，形成低甲硫氨酸血癥，引起S-腺苷甲硫氨酸(SAM)水平降低。而SAM是DNA甲基化的最主要供體，其水平降低會抑制DNA甲基轉移酶活性和DNA甲基化，引起多種胎兒畸形，如Down綜合征、神經管畸形和唇腭裂等。

本研究結果顯示，葉酸利用能力遺傳風險等級為高度風險者，不良孕產的風險較未發現風險組高2倍以上，遺傳風險與不良孕產的結局一致。對孕產結果與葉酸代謝能力等級的相關性分析顯示，葉酸利用和代謝能力障礙是不良孕產的重要危險因素，遺傳多態性導致葉酸利用能力差，不能從食物中很好地吸收葉酸，所以孕期的葉酸補充應遵循個性化的原則，要根據葉酸利用能力遺傳檢測結果，對葉酸代謝障礙不同風險等級的人群采取不同干預措施。

3．3 濰坊地區基因多態性與葉酸代謝障礙 資料表明，MTHFR基因677C-T突變頻率在不同國家、同一國家不同地區、同一地區不同民族的分布均有統計學差異。于佳梅等［10］對中國5個民族的MTHFR基因多態性進行了研究，結果漢族677T等位基因頻率為40%，達斡爾族為45%，認為亞洲人MTHFR基因677C-T突變頻率偏高。對1298A-C突變頻率的分布研究顯示，C等位基因頻率在亞洲人為17%～19%，西歐為27% ～36%。1298C等位基因頻率在非洲和南美洲的資料較少。對677C-T/1298A-C復合突變的分布研究顯示，加拿大人為15%，荷蘭人為20%，美國人為7%［11］。

本研究中，濰坊地區孕期女性的MTHFR C677T三種基因型的頻率及葉酸利用能力均與全國參考數據相差較大。證實不良妊娠結局患者往往在葉酸的轉運和利用能力上存在異常，因此其葉酸增補方案應有別于正常人群，為臨床上對高危婦女增加葉酸補充劑量提供了理論依據。

［1］Michael S．Kramer．The epidemiology of adverse pregnancy outcomes:an over-view［J］．Nutr，2003，133(5 Suppl 2):1592S-1596S．

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［4］Colditz GA，Atwood KA，Emmons K，et al．Harvard report on cancer prevention［J］．Cancer Causes Control，2000，11(6):477-478．

［5］MRCVitamin Study Research Group．Prevention of neural tube defects:results of the Medical Research Council Vitamin Study［J］．Lancet，1991，338(8760):131-137．

［6］Tamura T，Picciano MF．Folate and human reproduction［J］．Am J Clin Nutr，2006，83(5):993-1016．

［7］Lissak A，Sharon A，Fruchter O，et al．Polymorphism for mutation of cytosine to thymine at location 677 in the methylenetetrahydrofolate reductase gene is associated with recurrent early fetal loss［J］．Am J Obstet Gynecol，1999，181(1):126-130．

［8］李曉梅，許燕雪，江森．亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態性與不明原因的重復性自然流產的相關性研究［J］．實用婦產科雜志，2003，19(3):179-180．

［9］Lobo A，Naso A，Arheart K，et al．Reduction of homocysteine levels in coronary artery disease by low dose folic acid combined with vitamins B6 and B12［J］．Am JCardiol，1999．83(6):821-825．

［10］于佳梅，王新春，陳白濱，等．中國5個民族亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態性的研究［J］．人類學報，1998，17(3):242-246．

［11］Robien K，Ulrich CM．5，10-Methylenetetrabydmfolate reductase polymorphisms and leukemia risk:a huge minireview［J］．Am J Epidemiol，2003，157(7):571-582． (收稿日期:2012-10-11)