急診經皮冠狀動脈介入術對不同年齡段急性心肌梗死患者生活質量的影響

劉憲勇，李清賢，王彥富，吳德光，劉 燕，靳奇峰，陳圓圓，趙紅燕

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2濟寧醫學院附屬醫院)

急診冠狀動脈支架置入以其較高的再灌注率和較低的并發癥發生率，已成為急性心肌梗死(AMI)再灌注治療的最有效手段。經皮冠狀動脈介入(PCI)可明顯降低AMI并發心源性休克(CS)患者的病死率，目前對AMI的治療、危險因素等研究較多，但關于急診行PCI治療對AMI患者生活質量(QOL)的研究少見報道。本文對124例急診行PCI治療的AMI患者進行回顧性分析，探討急診PCI對不同年齡段AMI患者QOL的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2010年10月～2012年3月濟寧醫學院附屬醫院收治的行冠狀動脈造影及支架置入術的AMI患者124例，男93例、女31例，年齡30～85(58．62±13．04)歲。根據患者年齡分為青年組(年齡≤44歲)24例，年齡(40．25±3．35)歲;中年組(年齡45～59歲)42例，年齡(54．07±4．46)歲;老年組(年齡≥60歲)58例，年齡(70．19±6．28)歲。AMI的診斷符合中華醫學會心血管病學分會制定的標準［1］，從發病時間到開通病變血管的時間不超過12 h。排除有精神疾病史、意識或行動障礙、智力缺陷、腫瘤及合并嚴重腎功能不全者。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 患者均經綠色通道急診行冠狀動脈造影術，從入院到開通病變血管不超過90 min，術前均服用300 mg阿司匹林腸溶片、300 mg硫酸氫氯吡格雷片，術中應用肝素抗凝，根據血管病變情況行PCI治療。冠狀動脈狹窄程度根據美國心臟學會分類標準評價，左冠狀動脈的左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈為冠狀動脈系統主要的4支動脈，左冠狀動脈至少投照4個體位，右冠狀動脈至少投照2個體位，造影顯示冠狀動脈狹窄≥50%者診斷為冠狀動脈狹窄;根據動脈受累的支數，分為單支、雙支、三支病變。

1．2．2 調查方法 采用問卷調查法，所用問卷包括AMI患者一般資料表和心肌梗死多維度量表(MIDAS)兩部分。于患者入院12 h內、出院時、出院后6個月發放調查問卷，由患者本人填寫，或患者回答、調查人員填寫。一般資料包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、血脂水平、吸煙史、飲酒史、是否合并高血壓及糖尿病、家族史、發病到就診時間等。其中飲酒是指飲白酒＞2次/周，且每次＞100 mL;陽性家族史是指直系親屬3代內有早發缺血性心血管病患者(男＜55歲，女＜65歲);吸煙是指每天至少吸煙1支，連續吸煙1年以上，或長期吸煙但戒煙短于半年。MIDAS由David ThomPson教授研制，該量表包括7個亞量表、35個條目，即軀體活動(12個條目)、安全性(9個條目)、情緒反應(4個條目)、依賴性(3個條目)、飲食(3個條目)、擔心用藥(2個條目)、藥物不良反應(2個條目)。采用5級評分制，0級從來不會，1級偶爾會，2級有時會，3級經常會，4級總是會，總分140分，總分越高說明QOL越低。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS18．0統計軟件，計量資料以±s表示，多組間計量資料比較應用方差分析，兩兩比較采用LDS法。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 三組臨床資料比較 見表1。

表1 三組臨床資料比較

2．2 三組MIDAS評分比較 見表2。

表2 三組MIDAS評分比較(分±s)

表2 三組MIDAS評分比較(分±s)

注:與出院時及入院時比較，*P＜0．01;與入院時比較，△P＜0．01

組別 n MIDAS 評分入院時 出院時 出院后6個月青年組 24 63．15 ±5．32 43．19 ±5．11△ 23．26 ±5．60*中年組 42 65．34 ±6．80 48．50 ±6．30△ 34．84 ±4．49*老年組 58 68．93 ±6．74 54．37 ±8．00△ 42．46 ±6．38*

3 討論

QOL是指不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生活狀況的體驗，其內涵包括身體狀況、心理健康狀況、社會健康狀況及精神健康狀況4個方面。本研究的MIDAS包括軀體活動、安全性、情緒反應、依賴性、飲食、擔心用藥及藥物不良反應7個方面，是評估AMI患者QOL的專用量表。該量表經王文茹等［2］證明，具有較高的信度和效度，是科學地量化評估AMI患者QOL的有效量表。急診PCI治療可改善梗死相關動脈供血區域的血流，恢復缺血區域的供血，從而減少心絞痛、心衰、惡性心律失常、再次心肌梗死等心血管事件的發生率，而心絞痛緩解是提高QOL的決定性因素［3］。急診PCI治療可短時間內迅速開通病變血管，大大縮短受累心肌缺血、缺氧、壞死的時間，及時改善心肌供血、供氧，減少心肌細胞的進一步壞死，改善心功能，降低病死率;并能減少血小板集聚，減少血栓形成，從而降低再狹窄率，最大限度地縮小梗死面積，減少心絞痛的發生率，提高QOL。

AMI起病急、病情兇險，是冠心病致死的主要原因。現代社會工作生活節奏加快，促使生活方式發生改變，使青年人心理應激增加，過早暴露于心血管病的危險之中，導致青年AMI的發病率逐漸增加。青年AMI有自己的臨床特點及病理生理特點。本研究中，青年組與中年、老年組比較，在合并吸煙指數陽性、飲酒指數陽性、BMI陽性、高血脂癥、陽性家族史、高血壓病等方面有統計學差異;中年組與老年組比較，在合并高血壓病、高血脂癥、陽性家族史等方面無統計學差異;三組分別比較時，在合并糖尿病等方面無統計學差異。提示青年AMI患者的危險因素主要有高脂血癥、陽性家族史、吸煙史和飲酒史。本研究中，青年組有心血管病家族史者多于中年、老年組，說明青年 AMI的發生與遺傳因素有關［4］。本研究中，青年組有大量飲酒史、大量吸煙史，喜食動物內臟等高油脂、高膽固醇食物，生活作息不規律等情況多見。吸煙可增加冠狀動脈粥樣硬化的發病率和病死率，大量吸煙是冠心病的重要危險因素之一，煙草中的有害物質影響血流動力學與凝血機制，促進心肌缺氧誘發冠狀動脈痙攣，加速冠狀動脈硬化的形成［5］，繼而形成冠狀動脈粥樣硬化，甚至心肌梗死。血脂異常在動脈粥樣硬化的發生、發展及引起心腦血管病的事件中起非常重要的作用。大量研究證實，TC及LDL-C增高是CHD最主要的獨立危險因素之一［6］。此外，大量飲酒對冠狀動脈粥樣硬化以及急性冠狀動脈事件的影響與數量有關，呈“U”形曲線關系。提示長期過量飲酒是青年AMI的重要危險因素。所以戒煙、限酒、調脂、改善飲食習慣、調整作息規律對青年組AMI的發病有一定的預防作用。

本研究顯示，青年組合并高血壓、糖尿病者明顯低于中年組和老年組，提示高血壓及糖尿病并非是青年AMI的主要危險因素，可能與高血壓、糖尿病對冠狀動脈的影響需要較長的過程有關。本研究中，青年組與中年、老年組比較，冠狀動脈單支病變、雙支病變、三支病變有統計學差異;中年組與老年組比較，冠狀動脈雙支病變、三支病變有統計學差異。說明青年組冠狀動脈單支病變較多，雙支病變、三支病變者少，中年組以雙支病變為主，老年組以三支病變為主。青年AMI患者的冠狀動脈造影檢查表現為梗死相關血管狹窄，主要是粥樣斑塊破裂，冠狀動脈內血栓形成，血管無鈣化，無側支循環，青年AMI患者介入治療的再通率高，且冠狀動脈病變多為單支閉塞或血栓形成［7］，在最短時間內開通病變血管情況，盡可能減少心肌壞死，可獲得良好的預后［8］。

由于青年組合并癥較少、多與生活飲食不規律有關，經積極改善生活、飲食習慣后，預后好于其他兩組，QOL明顯改善。中、老年AMI患者冠狀動脈造影檢查表現為相關梗死血管粥樣斑塊破裂，血管鈣化較重，且多為雙支、三支病變，PCI治療難度較大，急診PCI僅能開通罪犯血管，其余血管仍有狹窄，心絞痛癥狀不易完全緩解，且合并較嚴重的糖尿病、高血壓病，急診PCI雖然可以改善預后，提高其QOL，但比青年組改善的少。根據MIDAS評分結果，三組出院時和出院后6個月的評分均優于入院時，說明急診PCI治療可以明顯改善患者的QOL;出院時和出院后6個月時的評分三組間兩兩比較均有統計學意義，提示急診PCI治療對不同年齡AMI患者的QOL改善程度存在差異，老年組QOL有改善，中年組可明顯改善，青年組改善最明顯。

綜上所述，急診PCI可改善不同年齡段AMI患者的QOL，以青年組改善最明顯。積極開展健康教育，重視AMI危險因素的糾正，嚴格戒煙，合理膳食，適當飲酒，避免過度勞累，調節情緒，保持良好的心態，是減少青年AMI發病的重要措施。

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［2］王文茹，Vuoleta LoPez．心肌梗死多維度評估量表的信效度研究［J］．中華護理雜志，2006，41(1):7-11．

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［6］羅子幸，陳偉強，賀春軍．不同年齡急性心肌梗死患者血脂水平分析［J］．國際醫藥衛生導報，2004，10:28-29．

［7］陳灝珠．實用內科學［M］．10版．北京:人民衛生出版社，2002:1218．

［8］夏昆，倪祝華，紹峰．35歲以下青年急性心肌梗死臨床分析［J］．山東醫藥，2007，47(19):87-88．