不同麻醉誘導氣管插管方法對老年男性患者QTc的影響

李冠華，王 維，馬 濤，田 雷，隋 波

(中國人民解放軍第二炮兵總醫院，北京100088)

全麻插管過程中，直接喉鏡暴露和氣管插管可誘發交感神經興奮和血中兒茶酚胺濃度升高，誘發QT間期延長和血流動力學變化，QT間期延長可增加心律失常和猝死的發生率［1，2］。因此在老年患者的麻醉誘導氣管插管過程中應力求平穩，防止QT間期延長和血壓、脈搏的急劇波動。本研究對老年男性患者采用健忘鎮痛慢誘導及視可尼喉鏡插管，觀察氣管插管期間QT間期校正值(QTc)和血流動力學的變化，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院2010年5月～2012年5月擇期行非心臟手術的老年男性患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～80歲，BMI＜30 kg/m2。無冠心病、糖尿病病史，無電解質紊亂，近期未服用對QT間期有影響的藥物(如β腎上腺素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和抗心律失常藥)，無竇性心動過緩、竇性心動過速和房室傳導阻滯，ECG檢查顯示QTc＜440 ms。將患者隨機分為常規誘導直接喉鏡插管組(A組)、常規誘導視可尼喉鏡插管組(B組)、健忘鎮痛慢誘導直接喉鏡插管組(C組)和健忘鎮痛慢誘導視可尼喉鏡插管組(D組)各20例，各組臨床資料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 患者不用術前藥，入室后開放前臂靜脈，麻醉誘導前20～30 min給予東莨菪堿0．3 mg、地塞米松10 mg靜注，輸注復方乳酸鈉林格氏液4～5 mL/kg。常規監測SpO2、左橈動脈壓、ECG和PETCO2。A、B組常規麻醉誘導:咪唑安定1～2 mg、芬太尼1 ～2 μg/kg、異丙酚1 ～2 mg/kg、羅庫溴銨0．6 mg/kg依次緩慢靜注，扣面罩給氧輔助呼吸3 min，充分去氮肌肉松弛后行氣管插管。C、D組采用健忘鎮痛慢誘導:1%丁卡因噴霧咽喉部，將咪唑安定 0．02 ～0．04 mg/kg、哌替啶 1 mg/kg、氟哌利多0．03～0．05 mg/kg從輸液壺中滴入，用量以保持患者淺睡、喚之能清醒合作為宜，保留患者自主呼吸;2 min后行環甲膜穿刺給予1．5%丁卡因2．5 mL，面罩吸氧3 min后行氣管插管。A、C組用直接喉鏡插管，B、D組用視可尼喉鏡插管，確定無誤后固定，C、D組繼續給予異丙酚1 mg/kg、羅庫溴銨0．6 mg/kg。各組機械通氣:潮氣量8 mL/kg、通氣頻率12次/min、維持 PETCO235～45 mmHg。麻醉維持:靜脈輸注異丙酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼8～15 μg/(kg·h)，吸入2%七氟醚。

1．2．2 觀察指標 各組分別在誘導前(T0)、氣管插管前1 min(T1)、氣管插管即刻(T2)、氣管插管后30 s(T3)、2 min(T4)、4 min(T5)時記錄 MAP 和HR，并描記ECG。QTc的測定方法:測定從QRS起始到T波終止的時間，確定T-P基線返回，取連續4個心室率的平均值;采用Fridericia公式對QT間期進行校正

1．2．3 統計學方法 采用SPSS12．0統計軟件，計量資料以xˉ±s表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 四組MAP、HR比較 見表1。與T0比較，A、B 組 MAP 在 T1、T2、T4、T5時均明顯下降，HR 在 T1、T2、T5時明顯下降(P 均 ＜0．05);與 T1比較，A、B組MAP在T3時明顯下降，HR在T3、T4時明顯下降(P均 ＜0．05);C、D 組 MAP、HR 變化不明顯(P均＞0．05);各組間MAP、HR比較無統計學差異(P均＞0．05)。插管過程中，A組3例、B組1例發生心動過速，其余未見心律失常發生。

2．2 四組QTc比較 見表2。與T0比較，A、B組在T3～T5時明顯延長，C組在T3時明顯延長(P均＜0．05)，D組變化不明顯;與 T1比較，A組在T3～T5時明顯延長，B組在T3、T4時明顯延長(P均 ＜0．05)，C、D 組變化不明顯;各組間比較，D 組在 T3、T4時較A、B組明顯縮短，C組在T3時較A組明顯縮短(P均＜0．05)，其余各組間比較無統計學差異(P 均 ＞0．05)。

表1 各組不同時間點MAP、HR比較(n=20s)

表1 各組不同時間點MAP、HR比較(n=20s)

注:與同組 T0比較，*P ＜0．05;與同組 T1比較，△P ＜0．05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組MAP(mmHg) 90．8 ± 9．8 76．2 ± 9．1* 79．5 ±10．2* 90．3 ±10．4△ 81．1 ± 9．3* 77．4 ±10．6*HR(次/min) 83．5 ± 8．9 68．3 ± 9．5* 73．1 ±10．8* 85．8 ±11．7△ 80．2 ± 9．6△ 73．6 ±10．8*B組MAP(mmHg) 92．5 ±11．2 75．8 ±10．3* 80．2 ±11．4* 89．8 ±12．0△ 82．7 ±11．3* 78．8 ±10．7*HR(次/min) 81．3 ± 9．8 69．5 ±10．2* 72．4 ±10．5* 82．1 ±10．4△ 78．6 ±10．2△ 72．4 ±10．5*C組MAP(mmHg) 91．8 ±10．6 82．1 ± 9．9 83．6 ±11．8 87．0 ±11．3 84．1 ±10．5 82．4 ±10．4 HR(次/min) 91．3 ±10．2 82．4 ±11．2 84．2 ±10．6 85．6 ±10．5 83．7 ±10．0 82．8 ± 9．7 D組MAP(mmHg) 82．1 ± 9．5 74．7 ± 9．9 75．5 ±10．2 78．2 ±10．3 76．2 ± 9．3 75．0 ± 9．4 HR(次/min) 80．9 ± 9．2 73．9 ±10．6 75．8 ±10．1 77．1 ± 9．6 75．4 ±9．7 74．5 ±10．1

表 2 各組 QTc 比較(n=20，ms±s)

表 2 各組 QTc 比較(n=20，ms±s)

注:與同組 T0比較，*P ＜0．05;與同組 T1比較，△P ＜0．05;與 A 組相同時間比較，#P ＜0．05

組別QTc T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 組 402．5 ±18．2 409．2 ±20．2 411．5 ±19．5 437．8 ±20．0＊△ 433．6 ±19．3＊△ 425．8 ±18．9＊△B 組 406．5 ±19．2 411．5 ±18．9 409．0 ±17．6 431．4 ±18．6＊△ 428．2 ±19．7＊△ 421．8 ±19．3*C 組 403．3 ±17．9 409．1 ±19．5 410．3 ±19．2 422．5 ±19．7*# 419．1 ±18．4 415．2 ±19．1 D 組 405．3 ±18．4 407．4 ±19．4 409．8 ±18．7 415．6 ±18．1# 412．1 ±19．0#412．2 ±19．6

3 討論

QTc是指排除了心率影響的校正的QT間期。QTc延長提示心臟復極延遲，將導致心律失常的發生率明顯增高，最常見的是引發尖端扭轉型室性心動過速(TdP)，TdP易演變成心室纖顫并導致猝死，因此QTc延長被認為是預測TdP發生的生物標記物［4］。氣管插管會導致血漿兒茶酚胺濃度增加，與QTc延長有關［5］。麻醉誘導期氣管插管時咽喉和氣管內感受器受到機械刺激，激活交感—腎上腺髓質系統，血中兒茶酚胺釋放增多，導致心血管不良反應和血流動力學的驟然波動。尤其老年合并心血管疾病的患者，QTc及血流動力學變化明顯，增加了心血管事件發生的危險。

直接喉鏡經口氣管插管主要包括兩種刺激，即直接喉鏡顯露聲門時對舌根和喉咽部結構的刺激，以及插入氣管導管時對氣管的刺激［6］。視可尼喉鏡經口角入路，較沿口腔中線入路對舌根及咽喉部組織刺激更小或無刺激，且無需暴露聲門，避免了直接喉鏡顯露所致的心血管反應。研究顯示，將氣管導管插入氣管內是整個氣管插管操作過程中最強烈的刺激［7］。而完善的咽喉、氣管內表面麻醉能抑制氣管插管時的交感神經反射，抑制神經沖動的產生和傳導，減少傷害刺激的產生和傳入，從根本上抑制交感腎上腺髓質的反應。健忘鎮痛慢誘導法通過充分的口咽喉及氣管內表面麻醉，可直接減少氣管插管時咽喉和氣管所受的機械刺激，顯著降低插管所致的心血管反應和吞咽、咳嗽反射，減少靜脈藥物的用量，減少血流動力學波動，對心血管系統影響小，麻醉更加安全完善［8，9］。

本研究結果顯示，老年男性患者全麻誘導氣管插管期間均有不同程度的血流動力學變化和QTc延長。其中A組的血流動力學波動及QTc延長最明顯，采用視可尼喉鏡插管可避免直接喉鏡顯露聲門時對舌根和喉咽的刺激，而健忘鎮痛慢誘導法明顯抑制了氣管導管插入過程中對氣道的刺激，因此B、C組的插管反應優于A組，C組優勢較B組略明顯。D組聯合采用健忘鎮痛慢誘導及視可尼喉鏡插管，麻醉誘導平穩、麻醉藥用量減少、最大程度地減輕了氣管插管反應，其血流動力學及QTc較基礎值無顯著變化，明顯優于A、B、C三組。

綜上所述，采用健忘鎮痛慢誘導及視可尼喉鏡插管可顯著降低老年男性患者全麻誘導氣管插管期間的心血管反應，降低氣管插管引起的QTc延長，有助于保持循環穩定，預防心律失常的發生，提高麻醉安全性。

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