嗎啡對(duì)重癥手足口病并神經(jīng)源性肺水腫患兒的鎮(zhèn)靜療效

張篤飛，馮小偉，林 濤

(海南省人民醫(yī)院，?？?70100)

手足口病是由腸道病毒(EV)引起的傳染性疾病，多見于兒童，臨床表現(xiàn)為短暫的前驅(qū)性發(fā)熱后出現(xiàn)咽炎、口腔潰瘍和手足出疹。大多數(shù)患兒臨床癥狀輕微且具有自限性，但少數(shù)病情進(jìn)展迅速，可引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病變，如無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎等，甚至出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫(NPE)，病死率、致殘率極高［1］。機(jī)械通氣是治療NPE的基本手段，行機(jī)械通氣時(shí)需要給患兒適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。本研究對(duì)63例行機(jī)械通氣的手足口病并NPE患兒分別給予咪唑安定和嗎啡，對(duì)其鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院2008年9月～2012年9月收治的63例重癥手足口病并NPE患兒，男34例、女29例，年齡5個(gè)月 ～12(2．95±2．15)歲。均符合衛(wèi)生部2008年頒發(fā)的《手足口病診療指南》［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患兒均急性起病，有發(fā)熱癥狀及手、足皮疹和口腔黏膜皰疹，均有不同程度的躁動(dòng)不安，意識(shí)障礙，呼吸急促，唇周發(fā)紺，部分患兒氣管插管前或插管時(shí)出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，均無過速、過量輸液史。胸部X線檢查顯示雙肺紋理增粗紊亂，有云霧狀或片狀陰影，符合NPE的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。血或大便EV71病毒核酸檢測(cè)均陽性。將患兒隨機(jī)分為兩組，咪唑安定組36例，男19例、女17例，年齡(2．82±2．23)歲，小兒危重癥評(píng)分(PCIS)58 ～78(67．39 ±4．35)分;嗎啡組 27例，男 15例、女 12例，年齡(3．11 ±2．07)歲，PCIS 56 ～78(67．63 ±4．93)分。兩組年齡、性別、PCIS具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 ①常規(guī)治療:應(yīng)用甘露醇和速尿降低顱內(nèi)壓，甲基強(qiáng)的松龍及丙種球蛋白沖擊治療，選擇性應(yīng)用血管活性劑如多巴胺等，給予抗生素防治肺部感染、控制體溫、減少氧耗、保護(hù)腦細(xì)胞。②機(jī)械通氣治療:立即建立人工氣道行機(jī)械通氣，靜脈用咪唑安定(咪唑安定組)或嗎啡(嗎啡組)鎮(zhèn)靜，均使用紐邦E360呼吸機(jī)。機(jī)械通氣設(shè)置采用同步間歇指令通氣(SIMV)或SIMV+壓力支持(PSV)，氣道峰壓(PIP)14～25 cmH2O，呼吸頻率25～45次/min。呼吸比為 1∶1．5～2．0，氧濃度 40% ～90%，PEEP 4～12 cmH2O。撤機(jī)指征:患兒意識(shí)清晰，自主呼吸活躍，血?dú)夥治稣?，?fù)查X線胸片顯示肺部滲出性病變明顯吸收或消失。③鎮(zhèn)靜治療:咪唑安定采用國產(chǎn)力月西，負(fù)荷量0．1 mg/kg，用生理鹽水5～10 mL稀釋后靜注，繼以咪唑安定0．05～0．15 mg/(kg·h)用5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋后輸液泵靜脈維持。嗎啡采用國產(chǎn)鹽酸嗎啡，負(fù)荷量0．05 ～0．1 mg/kg，用生理鹽水 5 mL 稀釋后靜注，繼以嗎啡10～40μg/(kg·h)用5%葡萄糖液或生理鹽水稀釋后輸液泵靜脈維持。

1．2．2 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)靜效果觀察:按Ramsay評(píng)分方法，Ⅰ級(jí):焦慮、躁動(dòng)不安;Ⅱ級(jí):配合，有定向力、安靜;Ⅲ級(jí):對(duì)指令有反應(yīng);Ⅳ級(jí):嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;Ⅴ級(jí):嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;Ⅵ級(jí):嗜睡，無任何反應(yīng)。維持理想的鎮(zhèn)靜深度Ⅲ～Ⅳ級(jí)，統(tǒng)計(jì)兩組達(dá)到理想鎮(zhèn)靜深度的例數(shù)并比較。②記錄兩組藥物起效時(shí)間、達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度時(shí)間、上機(jī)時(shí)間以及鎮(zhèn)靜前即刻及鎮(zhèn)靜 2 h后血?dú)夥治?、心?HR)、呼吸(RR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、氧合指數(shù)(OI)、平均氣道壓(MAP)的變化。③記錄不良反應(yīng)與預(yù)后。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 咪唑安定組36例，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜26例，非理想鎮(zhèn)靜10例;嗎啡組27例，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜25例，非理想鎮(zhèn)靜2例。兩組達(dá)到理想鎮(zhèn)靜的患者所占比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4．152，P＜0．05)。

2．2 兩組鎮(zhèn)靜后 pH、HR、RR、BP、SPO2、OI、MAP的變化比較 見表1。

2．3 兩組藥物起效時(shí)間、達(dá)到滿意效果時(shí)間及上機(jī)時(shí)間比較 見表2。

表1 兩組鎮(zhèn)靜2 h 后動(dòng)脈 pH、HR、RR、BP、SPO2、OI、MAP 比較±s)

表1 兩組鎮(zhèn)靜2 h 后動(dòng)脈 pH、HR、RR、BP、SPO2、OI、MAP 比較±s)

組別 n pH PCO2(mmHg)HR(次/min)RR(次/min) OI SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(cmH2 O)SPO2(%)咪唑安定組 36 7．29±0．06 50．44±5．70 146±10 44±8 272．72±37．40 110 ±12 68 ±7 15．35 ±3．01 92 ±4嗎啡組 27 7．33 ±0．05 47．07 ±4．82 135 ±13 39 ±7 297．07 ±36．97 107 ±12 65 ±5 13．49 ±2．99 94 ±3 t 2．716 2．477 3．616 2．871 2．570 1．189 1．566 2．437 2．412 P＜0．01 ＜0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組藥物起效時(shí)間、達(dá)到滿意效果時(shí)間及上機(jī)時(shí)間比較±s)

表2 兩組藥物起效時(shí)間、達(dá)到滿意效果時(shí)間及上機(jī)時(shí)間比較±s)

組別 n 藥物起效時(shí)間(s)達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜時(shí)間(min)上機(jī)時(shí)間(d)咪唑安定組36 72．86 ±19．69 47．61 ±15．66 6．11 ±2．11嗎啡組 27 58．50 ±17．76 33．89 ± 9．57 4．19 ±1．49 t 2．967 4．019 4．042 P ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．4 兩組不良反應(yīng)與預(yù)后 嗎啡組有2例血壓下降，經(jīng)升壓治療后血壓恢復(fù)正常。咪唑安定組順利撤機(jī)29例，存活29例，死亡7例，病死率19．44%;嗎啡組順利撤機(jī)26例，存活26例，死亡3例，病死率 11．11%。

3 討論

NPE是指在無心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而導(dǎo)致的急性肺水腫，病情嚴(yán)重者可表現(xiàn)為肺出血。手足口病并NPE的發(fā)生機(jī)制多由腦干腦炎和全身炎性反應(yīng)導(dǎo)致［4］。機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)、選擇合適的通氣模式和參數(shù)是機(jī)械通氣應(yīng)用成功的關(guān)鍵。機(jī)械通氣過程中，部分患者因煩躁、焦慮、恐懼等自身因素而引起人機(jī)對(duì)抗，增加患者呼吸功和機(jī)體氧耗，加重二氧化碳潴留，從而加重病情，因此需要給予充分的鎮(zhèn)靜。理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件:起效快，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度易控制;對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小;與其他藥物無明顯的相互干擾作用;消除方式不依賴于肝、腎或肺功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑;消除半衰期短，不蓄積;價(jià)格低廉［5］。咪唑安定具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛、順行性遺忘等作用，效果明顯，半衰期短，不良反應(yīng)少，是小兒機(jī)械通氣中常用的鎮(zhèn)靜藥物。阿片類是目前應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥，嗎啡是其中的金標(biāo)準(zhǔn)代表藥。嗎啡半衰期為1．7～3 h，具有鎮(zhèn)靜、解除焦慮狀態(tài)的作用;能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，減輕心臟前后負(fù)荷;減輕機(jī)械通氣患者的應(yīng)激反應(yīng)，增加機(jī)體對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性，保護(hù)心臟和神經(jīng)功能［6］。嗎啡在小兒機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中取得了良好的療效［7，8］，同時(shí)也是治療急性肺水腫的有效藥物［9］，臨床上多用于心源性肺水腫，用于NPE的報(bào)道較少。

本研究結(jié)果表明，嗎啡組較咪唑安定組的鎮(zhèn)靜效果更佳，兩組用藥 2 h 后 pH、HR、RR、BP、SPO2、OI、MAP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明理想的鎮(zhèn)靜可以改善NPE患兒的生命體征，對(duì)改善病情十分有益;嗎啡組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜時(shí)間較咪唑安定組明顯縮短。由于NPE患兒病情進(jìn)展兇猛，需要快速鎮(zhèn)靜，因此，在NPE患兒的鎮(zhèn)靜治療中應(yīng)首選嗎啡。本研究還顯示，嗎啡組的上機(jī)時(shí)間少于咪唑安定組，病死率略低于咪唑安定組，這可能與嗎啡較咪唑安定的鎮(zhèn)靜效果佳，起效快，有保護(hù)心臟和神經(jīng)功能，從而更好地改善病情有關(guān)。

總之，嗎啡在手足口病并NPE的機(jī)械通氣治療時(shí)鎮(zhèn)靜療效顯著，可顯著改善血?dú)庵笜?biāo)及重要生命體征，而且起效快，有利于病情改善。值得注意的是嗎啡成癮問題，本組無1例產(chǎn)生嗎啡依賴現(xiàn)象，這可能與本組使用嗎啡時(shí)間較短有關(guān)(最長不超過72 h)。

［1］Kao SJ，Yang FL，Hsu YH，et al．Mechanismof fulminant pulmonary edema caused by enterovirus 71［J］．CIin Infect Dis，2004，38(12):1784-1788．

［2］中華人民共和圍衛(wèi)生部．手足口病診療指南(2008年版)［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28(3):404．

［3］Pyeron AM．Respiratory failure in the neurological patient:the diagnosis of neurogenic pulmonary edema［J］．JNeurosci Nurs，2001，33(4):203-207．

［4］Wu JM，Wang JN，Tsai YC，et al．Cardiopulmonary manifestations of fulminant enterovirus71 infection［J］．Pediatrics，2002，109(1):1-5．

［5］Cavaliere F，Proietti R．Sedation and analgesia in Post-Anesthesia Intensive Care Unit［J］．Curt Drug Targets，2005，6(7):727-727．

［6］Brockmann C，Raasch W，Bastian C．Endocrine stress parameters during TIVA with remifentanil or sufentanil［J］．Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2000，35(11):685-691．

［7］Deeter KH，King MA，Ridling D，et al．Successful implementation of a pediatric sedation protocol for mechanically ventilated patients［J］．Crit Care Med，2011，39(4):683-688．

［8］Reiter PD，Ng J，Dobyns EL．Continuous hydromorphone for pain and sedation in mechanically ventilated infants and children［J］．J Opioid Manag，2012，8(2):99-104．

［9］Goncalves V，Silva-Carvalho L，Rocha I．Cerebellar haemorrhage as a cause of neurogenic pulmonary edema-case report［J］．Cerebellum，2005，4(4):246-249．