經腹食管裂孔修補加Dor胃底折疊術治療食管裂孔疝的遠期療效觀察

李玉豐，張 遜，盧喜科，徐醫軍，韓興鵬

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2天津市胸科醫院)

食管裂孔疝是腹腔內臟器(主要是胃，也包括小腸及大網膜等)通過膈肌食管裂孔進入胸腔所致。隨著造影、內鏡等檢查的應用及人們對該病認識水平的提高，這一歐美常見疾病在我國的檢出率正逐年增加。2007年10月～2011年9月，我們共完成食管裂孔疝修補手術41例。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇天津市胸科醫院收治的食管裂孔疝患者41例，男8例、女33例，年齡34～81歲、平均67歲，其中30～50歲2例、51～70歲19例、71歲以上20例。病史3個月～30年。Barrett分型Ⅰ型29例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例。患者均有不同程度的反酸，燒心28例，上腹疼痛不適8例，惡心嘔吐5例。胃鏡檢查顯示食管黏膜充血、糜爛，食管下段齒狀線升高，賁門口擴大、松弛，食管與大彎側胃底連接處的角度(His角)變鈍。上消化道造影見膈上疝囊，食管下括約肌環升高，疝囊內有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影，鋇劑反流入膈上疝囊。食管測壓顯示食管下段括約肌松弛，食管下段括約肌壓力(LESP)低于正常，食管體部運動協調性差。食管24 h pH值監測顯示不同程度的酸反流。

1．2 方法

1．2．1 手術方法 患者平臥，全身麻醉，單腔氣管插管。腹部正中切口，充分暴露手術視野，顯露食管裂孔。分離食管前面的腹膜，游離食管的側壁和后壁，探查左右膈腳的位置，判定食管裂孔的大小、疝的類型，是否存在短食管。游離腹段食管，將疝內容物還納至腹腔，賁門恢復到正常解剖位置。將食管繞帶提起，暴露左右膈肌腳，8字縫合3～4針，使食管裂孔的大小適度，在賁門上方將食管左側壁肌層與相鄰的胃壁漿肌層縫合一針，相當于重建His角。將胃底向右翻轉180°折疊覆蓋在腹段食管前方，將胃底漿肌層、食管裂孔肌層和食管壁肌層三者間斷縫合，完成Dor胃底折疊術。對食管裂孔較大、關閉膈腳張力大者用補片修補。術中不需要游離切斷胃血管。術后常規放置胃腸減壓1～3 d。

1．2．2 觀察指標 ①手術情況:手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后癥狀緩解情況，食管測壓［測量食管下段括約肌長度(LESL)和LESP］、食管24 h pH測定，上消化道造影情況及術后并發癥情況。②生活質量評價:術前及術后3個月、1年采用王其彰主編的《胃食管反流病》中的評分標準對患者燒心、反酸、吞咽困難、吞咽痛的發作頻率及嚴重程度進行GERD評分。③胃鏡黏膜分級:根據《反流性食管炎診斷及治療指南(2003)》中的內鏡下食管黏膜改變分級標準，0級:正常黏膜;Ⅰ級:點狀或條狀充血、糜爛;Ⅱ級:條狀充血、糜爛，并有融合但非全周性，融合＜75%;Ⅲ級:病變廣泛，充血、糜爛、融合呈全周性，融合≥75%。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS17．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用自身配對t檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 手術情況及療效 患者均順利完成手術，手術時間60～180 min、平均85 min，術中出血量20～80 mL、平均35 mL;術后住院時間7～30 d、平均12 d。術后燒心、反酸等癥狀明顯緩解，無圍手術期死亡病例。隨訪1～5年，無復發病例。對患者手術前后的食管黏膜內鏡分級進行比較，結果顯示，隨時間延長，食管黏膜恢復程度越來越好。見表1。

表1 患者手術前后食管黏膜內鏡分級［例(%)］

2．2 手術前后GERD評分比較 患者術前GERD評分為(16．66±3．64)分，術后3個月、術后1年分別為(5．73 ±1．94)、(5．51 ±1．43)分。術后 3 個月、術后1年與術前比較均有統計學差異(P均＜0．01)，術后3個月與術后1年比較無統計學差異(P ＞0．05)。

2．3 手術前后食管測酸、測壓結果比較 見表2、表3。

表2 患者手術前后食管測酸指標比較(±s)

表2 患者手術前后食管測酸指標比較(±s)

注:與術前比較，*P ＜0．01;與術后3個月比較，△P ＞0．05

觀察指標 術前 術后3個月 術后1年酸反流次數(次) 132．32 ±19．16 19．93 ±3．38 20．29 ±3．42＊△長時間酸反流次數(次) 16．76 ± 4．58 1．27 ±1．16 1．39 ±1．14＊△最長酸反流時間(min) 16．02 ± 4．94 2．68 ±2．02 2．89 ±1．95＊△pH ＜4 的時間百分比(%) 42．93 ±15．03 0．91 ±0．56 0．97 ±0．58＊△DeMeester評分 137．38 ±37．93 3．25 ±2．12 3．44 ±2．14＊△

表3 患者手術前后食管測壓結果比較±s)

表3 患者手術前后食管測壓結果比較±s)

注:與術前比較，*P ＜0．01;與術后3個月比較，△P ＞0．05

觀察指標 術前 術后3個月 術后1年LESP(mmHg) 5．49 ±2．65 14．25 ±5．32 13．95 ±5．67＊△LESL(cm) 2．47 ±0．81 3．89 ±1．02 3．84 ±1．08＊△

2．4 手術前后上消化道造影情況比較 術前常規行上消化道造影，36例提示部分胃底及胃體疝入胸腔，俯臥位增加腹壓吞服鋇劑可見鋇劑反流，另5例根據病史及其他檢查考慮食管裂孔疝。術后復查上消化道造影，均未發現鋇劑反流。

2．5 術后并發癥情況 術后1個月隨訪，4例患者進食固體食物時自述哽噎感，其中3例可耐受，且癥狀逐漸緩解;1例上消化道造影檢查顯示食管下端狹窄，行球囊擴張后緩解。術后1年隨訪，仍有2例進食固體食物時輕度哽噎感，但均可耐受。術后3年25例獲隨訪，其GERD評分與術后1年比較均無統計學差異。

3 討論

食管裂孔疝多見于40歲以上人群，其發病率國外為 4．5% ～15%，國內為 3．3%［1］，且隨年齡增加而增加［2］。形成食管裂孔疝的原因既有食管發育不良的先天因素，又有肥胖、多次妊娠、慢性便秘及其他引起腹腔壓力長期增高的后天因素。臨床上通常將食管裂孔疝分為4型:Ⅰ型為滑動型，賁門位置上移;Ⅱ型為食管旁型，賁門保持正常位置，胃底部經食管裂孔疝入胸內食管旁;Ⅲ型為混合型，胃底部經食管裂孔疝入胸內食管旁且賁門上移進入胸腔;Ⅳ型為巨大食管裂孔疝，其特點是除了胃外，還疝入腹內其他臟器。由于食管裂孔疝患者多數伴有食管反流，往往藥物控制效果不佳，病情進展出現反流性食管炎，繼而出現Barrett's食管，最終可致食管癌。因此，合并反流性食管炎且長期內科治療無效的Ⅰ型食管裂孔疝均應手術治療。由于Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝易出現絞窄、梗阻、出血、穿孔等并發癥，因此無論臨床癥狀輕重，也應行手術治療。

食管裂孔疝修補加Dor胃底折疊術是將胃底從前向右翻轉到食管前方180°，與食管側壁縫合于右膈肌腳，人為增加抗反流的效果。術中操作應注意:①操作需謹慎，暴露視野時牽拉要輕柔，勿損傷肝臟，游離食管時，注意保護迷走神經。②如食管裂孔疝較大(直徑＞6 cm)，強行縫合會導致局部張力過大，術后復發率較高，可應用人工合成補片降低疝修補的張力，減少復發［3］。本組1例巨大食管裂孔疝患者術中應用人工補片，隨訪2年8個月，術后效果良好。③術中閉合食管裂孔寬度應適中，可容一橫指通過，過松會導致食管裂孔疝復發，過緊則會導致術后吞咽困難加重。

食管裂孔疝患者多數合并胃食管反流癥狀，通過GERD評分、食管測酸和測壓結果及上消化道造影可評估反流的嚴重程度。通過手術治療，可有效建立食管下段抗反流屏障，重建His角，縮小胃食管裂孔，增加食管下段壓力，抑制胃酸反流。經長期隨訪，患者反流癥狀減少或消失，明顯提高了生活質量，術后療效確切且穩定。

目前，治療食管裂孔疝的手術方法不一，胃底折疊術的術式更是多種多樣，腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術是國外治療食管裂孔疝的金標準術式［4］，其具有視野放大、創傷小、恢復快、抗反流效果顯著等優點，但術后吞咽困難等并發癥的發生率較高，且氣腹對心肺功能亦有一定影響［5］。Franzén等［6］報道，從遠期療效看，傳統的開腹Nissen手術比腹腔鏡Nissen手術更讓人滿意。本組患者術后短期吞咽時出現不同程度哽噎感，考慮為術后食管下段局部水腫所致，術后3～4周癥狀均減輕或消失。Raue等［7，8］報道，Dor部分胃底折疊術可取得同樣的抗反流效果，且術后吞咽梗阻和噯氣等并發癥的發生率較Nissen術低［9］。本組術后4例出現進食固體食物時有不同程度的吞咽困難，3例可耐受，1例經球囊擴張后緩解。由于Dor胃底折疊術不需要游離切斷胃的任何血管，因此出血很少。本組1例患者出現術后切口感染，為合并冠心病及糖尿病的老年女性患者，經規律換藥后痊愈出院。

雖然腹腔鏡技術在我國推廣迅速，但與國外相比仍有一定差距，且部分醫院尚無相關設備及技術，因此，經腹行食管裂孔修補加Dor胃底折疊術是一種較實用的選擇，具有出血少、對心肺功能影響小、療效確切、費用低等優點。由于臨床資料有限，本研究只隨訪到術后5年，更遠期的療效仍需繼續隨訪觀察。

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［6］ Franzén T，Anderberg B，Wirén M，et al．Long-term outcome is worse after laparoscopic than after conventional Nissen fundoplication［J］．Scand JGastroenterol，2005，40(11):1261-1268．

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