根治性膀胱切除術后盆腔引流液蛋白丟失情況研究

張海濱，尚攀峰，岳中瑾

根治性膀胱切除術是治療浸潤性膀胱癌的標準術式［1-3］，手術范圍包括:膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆腔淋巴結清掃術;男性包括前列腺、精囊，女性包括子宮、附件［4］。由于盆腔腹膜切除面積大、滲出多，患者術后常出現低蛋白血癥，給予蛋白支持治療對于患者恢復至關重要。本研究測定根治性膀胱切除術后的蛋白丟失量，為術后蛋白支持治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月—2011年2月于本院由同一手術組醫生施行根治性膀胱切除術、乙狀結腸代膀胱術的患者17例，其中男12例，女5例;年齡59～70歲，平均 (64.8±4.4)歲;均為膀胱移行細胞癌，T2期7例、T3期8例、T4期2例;CT檢查無明顯膀胱外浸潤和淋巴結轉移，腹部B超、X線胸片未發現肝臟、肺部等遠處轉移，均無手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 17例患者中9例行開放根治性膀胱切除術 (開放組)，8例行腹腔鏡下根治性膀胱切除術 (腹腔鏡組)，兩組均行盆腔淋巴結清掃術，術中給予輸血，手術結束后吸盡盆腔積液，留置引流管，要求低位通暢。根據Harris-Benedict方程計算日所需能量的120% ～140%(即 25 ～30 kcal·kg-1·d-1)給予腸外營養支持治療。另外，術后給予20 g/d清蛋白支持治療，連續3 d;每2～4 h擠壓引流管1次，以保持引流通暢。若引流量突然減少，B超探查盆腔了解有無積液，若B超提示盆腔積液，擠壓引流管并退出1～2 cm可恢復通暢引流。

1.2.2 觀察指標 檢測患者血紅蛋白、血清總蛋白水平;檢測術后3 d內的盆腔引流液量、引流液蛋白定量、血清總蛋白及血紅蛋白水平;丟失的蛋白總量/d=蛋白定量濃度×腹腔引流液量/d。觀察術后并發癥如盆腔積液、盆腔感染、腸瘺等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計量資料以 (x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗;對于影響術后盆腔引流液蛋白丟失的因素進行多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后血清蛋白及術后腹腔丟失蛋白比較 術中開放組出血量為(768±191)ml，腹腔鏡組為 (412±62)ml;術中及術后開放組輸血量為 (600±200)ml，腹腔鏡組為 (350±93)ml;兩組出血量及輸血量比較，差異均有統計學意義 (t=5.022，P=0.000;t=3.232，P=0.006)。17例患者術后均未發生腹腔引流管堵塞，在每天引流量＜10 ml的情況下拔管，拔管后行B超檢查。開放組術后第1天和第2天血清總蛋白水平、術后第1天血紅蛋白水平、術后第2天盆腔引流液量及術后第1天和第2天盆腔引流液蛋白丟失量與腹腔鏡組比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 術后盆腔引流液蛋白丟失量的多元線性回歸分析 以盆腔引流液蛋白丟失量為因變量，以性別、年齡、腫瘤分期、估計失血量、術前血紅蛋白水平、術前血清總蛋白水平和手術方式為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，只有手術方式進入回歸方程，其他變量均未進入回歸方程 (見表2)。

3 討論

根治性膀胱切除術是治療浸潤性膀胱癌最有效的方法，但由于切除了整個膀胱、盆腔腹膜、男性前列腺和精囊及女性的尿道、子宮、闊韌帶和陰道壁的前部分，同時盆腔淋巴結被廣泛清掃，大量的毛細血管和淋巴管被切斷，腹膜的巨大創面將造成大量的組織液丟失，且腹膜的巨大創面和肉眼不易發現的淋巴管損傷尚無有效的處理手段。在臨床治療中發現即使給患者補充足夠的能量及蛋白，有些患者血清總蛋白水平還是不斷下降，測定術后第1天盆腔滲液中的蛋白丟失量為 (3.7±0.4)g/L［3］，證實盆腔引流液中含有大量的蛋白，并且在術后仍可持續數天。因此對于根治性膀胱切除術后根據盆腔引流液的量補充蛋白治療是必須的，對患者的術后恢復及切口愈合極其重要。

引起患者術后血清總蛋白持續下降的原因諸多，本研究認為主要有以下幾點:(1)患者術后胃、結腸的功能恢復需要2～5 d［5］，同時盆腔滲液中大量蛋白丟失;(2)任何外科手術過程都會引起血流動力學、代謝、免疫系統［6］的改變，炎癥、應激反應會引起炎性遞質的釋放，毛細血管內皮細胞損傷，毛細血管的通透性增加，部分血液成分漏出至血管外，血清中的部分蛋白也隨之移至組織間液;(3)感染和應激狀態下，肝臟需要合成大量其他蛋白質，組織中總蛋白可以被細胞內吞而攝取，其氨基酸用于組織修補，而血漿的膠體滲透壓是相對恒定，同時毛細血管通透性增高的情況下，總蛋白會順著滲透壓梯度向組織間隙轉移;(4)對于重癥患者，由于腎血流減少或感染毒素缺氧合并腎實質受損，血清總蛋白也能通過受損的腎流失。

為了減少根治性膀胱切除術后蛋白丟失，在術中應該操作輕柔，盆腔淋巴結清掃時要避免盲目擴大清掃范圍，操作細致，注意分辨血管、神經，膀胱、前列腺前方游離時，因此處靜脈叢血管豐富，易損傷而不易止血，是術中出血較多的步驟之一，尤其是恥骨后陰莖背深靜脈叢。輸精管、精囊和前列腺后面分離時要注意保護直腸前壁和神經血管束，避免造成不必要的出血和創面，減少術后盆腔滲液中蛋白的丟失。

與開放手術比較，腹腔鏡下根治性膀胱切除術是一種治療浸潤性膀胱癌的理想的手術方式，其引起的炎性反應明顯低［7］。在腹腔鏡下切除膀胱和前列腺，有助于處理盆底深部的重要組織結構，減少尿道括約肌的損傷機會，且術中出血少，術后疼痛反應小、機體恢復較快，術后腸粘連等并發癥的發生率減少。通過腹腔鏡下清掃盆腔淋巴結，視野清晰，可以避免損傷血管神經以及其他重要的組織，同時手術創面相對于開放手術較小、出血少、腸道功能恢復快，術后恢復快［8］，蛋白丟失較少。本研究結果顯示開放組術后第1天和第2天盆腔引流液蛋白丟失量明顯多于腹腔鏡組，術后第1天和第2天血清總蛋白及術后第1天血紅蛋白水平較腹腔鏡組降低，而多元線性回歸分析表明手術方式是術后盆腔引流液蛋白丟失的危險因素。

本研究中，由于所有患者術中及術后都給予輸血治療，且輸血量不同，使此次研究中血清總蛋白術前、術后比較有很大的局限性，但其蛋白質的丟失不容忽視，術后給予及時的蛋白支持治療對患者的恢復至關重要，而腹腔鏡下根治性膀胱切除術是一種治療浸潤性膀胱癌的理想的手術方式。

表2 術后盆腔引流液蛋白丟失量的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis of protein lost in pelvic leakage after surgery

表1 兩組手術前后血清蛋白及術后腹腔丟失蛋白比較 (x±s)Table 1 Comparison of blood albumin and protein lost through pelvic leakage between two groups

1 Oosterlinck W，Solsona E，van der Meijden AP，et al.EAU guidelines on diagnosis and treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma ［J］.Eur Urol，2004，46(2):147-154.

2 Madersbacher S，Hochreiter W，Burkhard F，et al.Radical cystectomy for bladder cancer today-a homogeneous series without neoadjuvant therapy ［J］.J Clin Oncol，2003，21(4):690-696.

3 Quek ML，Stein JP，Clark PE，et al.Microscopic and gross extravesical extension in pathological staging of bladder cancer［J］.J Urol，2004，171(2 Pt 1):640-645.

4 Stenzl A，Nagele U，Kuczyk M，et al.Cystectomy-technical considerations in male and female patients ［J］.Eau Update Series，2005，3(3):138-146.

5 Hotokezaka M，Mentis EP，Patel SP，et al.Recovery of gastrointestinal tract motility and myoelectric activity change after abdominal surgery ［J］.Arch Surg，1997，132(4):410-417.

6 O'Sullivan ST，Lederer JA，Horgan AF，et al.Major injury leads to predominance of the T helper-2 lymphocyte phenotype and diminished interleukin-12 production associated with decreased resistance to infection ［J］.Ann Surg，1995，222(4):482-490.

7 Wang SZ，Chen Y，Lin HY，et al.Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy ［J］.World J Urol，2010，28(4):451-455.

8 Guillotreau J，Gamé X，Mouzin M，et al.Radical cystectomy for bladder cancer:morbidity of laparoscopic versus open surgery［J］.J Urol，2009，181(2):554-559.