經臍切口與臍周切口在腹腔鏡闌尾切除術中應用效果比較

魏楊輝，吳愛國，張衛星，黃 耀，劉 娟，張宗明

腹腔鏡手術是目前被廣泛應用于普通外科的各種手術 中［1-6］。安全地放置第1個建立氣腹的套管被認為是腹腔鏡手術非常重要的一個步驟。經臍周切口 (切口在臍上或下邊界)是腹腔鏡最初進入腹部的常用方法［7］。這種切口通常是在皮膚上作個U形的線性筋膜切口。它被放置在臍部的上方或下方，穿過皮膚、皮下脂肪和筋膜。相比之下，經臍切口是垂直線性地從皮膚切開筋膜，只延伸臍環的長度。由于只有皮膚和筋膜需要進行切開，所以花費的時間更短，更容易操作，而且理論上創傷更小。隨著單孔腹腔鏡手術 (SILS)的開展，經臍切口正在被越來越廣泛地應用，最近已被證明是一個可行的腹腔鏡手術方法，具有更美容的優點［8-14］。臍部有更多的細菌生長，研究發現，從95份臍部標本可以培養出1 400多種細菌［15-16］。目前，國內關于腹腔鏡闌尾切除術經臍和臍周切口并發癥發生率的研究較少。本研究探討經臍切口與臍周切口在腹腔鏡闌尾切除術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011—2012年度在我院接受腹腔鏡手術的化膿性闌尾炎患者200例為研究對象，診斷標準為:(1)病史均有轉移性右下腹痛伴胃腸道癥狀或全身癥狀;(2)體征具備右下腹固定壓痛伴腹膜刺激征;(3)實驗室檢查白細胞計數和中性粒細胞分數升高，符合以上3點可確診急性闌尾炎。既往均無腹部手術史，采用隨機數字表法將患者分為經臍組和臍周組，兩組患者性別、年齡、病程、體溫、體質指數(BMI)及高血壓、糖尿病合并率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2 手術方法 患者術前均接受第二代以上頭孢菌素類靜脈滴注。術后給予兩聯以上抗生素治療。經臍組術前用酒精棉簽徹底清潔臍部，皮膚用碘伏常規消毒。用組織鉗固定臍部兩側皮膚，取臍正中切口從臍底部切開皮膚延伸到臍環。使用傳統的腹腔鏡闌尾切除術方法完成手術。為避免污染筋膜或皮膚，闌尾裝入標本袋后經臍部切口取出腹腔。用可吸收縫線 (薇喬，愛惜康公司，美國)全層縫合傷口，而不需要縫合皮下脂肪或皮膚。每針均由內往外縫，避免損傷器官，層層對合關閉皮膚切口。將一塊小紗布團放置在臍部，蓋上敷料膠布加壓。臍周組取臍周切口，在臍部下方行一個U形切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪及筋膜，然后直接置入套管充氣或者插入氣腹針充氣后再置入套管。闌尾切除后，逐層縫合筋膜、皮下脂肪和皮膚。如闌尾壞疽穿孔，腹腔膿液較多時放置乳膠引流管引流。術后常規不使用止痛藥，必要時才使用曲馬朵鎮痛。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間、使用抗生素時間、曲馬朵用量、疼痛視覺模擬評分 (VAS評分)、患者對傷口滿意度及并發癥發生情況。疼痛記錄在術后24 h，評分使用從0到10的VAS分級。傷口滿意度以10分為滿分進行評定，分數越高表示越滿意。以表格形式記錄所有的并發癥，術后臍部并發癥包括:傷口感染、切口疝、血腫的形成。傷口感染被定義為局部紅腫熱痛，伴或不伴有膿性分泌物。切口疝被定義為臍切口處或附近有突起或腫物。記錄所有腹腔器官被臍套管針插入損傷的情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用 (x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間、使用抗生素時間、曲馬朵用量、VAS評分比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。兩組患者對傷口滿意度評分比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。經臍組1例 (1%)發生臍部感染，臍周組3例 (3%)發生臍部感染，均無傷口疝、血腫形成，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義 (χ2=1.020，P=0.312)。兩組均無套管針插入造成器官傷害。

表2 兩組患者觀察指標比較 (x±s)Table 2 Comparison of observational indexes between two groups

3 討論

自從20世紀80年代早期腹腔鏡闌尾切除術應用開始，人們一直在為取得更好的美容效果而努力。Chow等［8］報道通過經臍切口的方法進行SILS，該方法幾乎沒有留下手術后的瘢痕。Vidal等［17］報道一種經恥骨上入路的單孔腹腔鏡手術方法，由于恥骨上的陰毛覆蓋切口，所以美容效果顯著。盡管有各種方法，臍周切口仍然被廣泛使用。

Lee等［18］在一項研究中比較經臍切口的單孔腹腔鏡闌尾切除術和開放闌尾切除術的并發癥發生率，結果單孔腹腔鏡的傷口感染率明顯低于開放手術，這可能是由于經臍切口，皮下層不容易積液或形成血腫，這些因素會導致傷口感染。腹腔鏡闌尾切除術不是一個復雜的手術，它是每個腹腔鏡普通外科醫生在開展其他手術之前必須掌握的基本手術。對于一個有經驗的外科醫生來說，進行腹腔鏡闌尾切除術，是安全簡單的，而且美容要求可以得到滿足［19］。根據最近的一項調查，大約有30%的人把臍部外觀視為身體形象的重要部分［20］。在重大疾病的情況下，例如癌癥，臍部外觀似乎無關緊要。但是更常見的是良性疾病情況下，例如闌尾炎、膽囊炎切口美容必須加以考慮。

臍周切口在縫合皮膚后臍部會留下明顯的瘢痕，而經臍切口，整個切口被包含在臍環，臍本身含有許多皮膚皺褶，切口所致的折痕包含其中，瘢痕幾乎是不可見的［21］。腹腔鏡套管針通過經臍切口，另外兩個5 mm套管通過不同的切口插入腹腔，進行腹腔鏡闌尾切除術。

此外，經臍切口很容易操作。第一，因為臍部皮膚正下方是筋膜，幾乎沒有皮下脂肪，通過很少的解剖結構就能切開腹膜，很容易進入腹腔，所以切開皮膚后只需要很少的時間分開筋膜進入腹膜腔。且由于大多數臍環直徑超過10 mm，幾乎沒有任何困難就可插入一個10 mm套管。其次，大致的層層對合可以更快地關閉傷口，對于大部分患者可以全層縫合，無需縫合皮下組織和皮膚。相比較而言，臍周切口需要一個較為繁瑣的過程，層層縫合筋膜、皮下組織和皮膚。第三，肥胖患者皮下脂肪層厚，打開和關閉臍套管傷口是非常困難的。選擇良好的腹腔鏡入路不僅限于闌尾切除術。腹腔鏡手術已被證明是一種安全、可行的，可替代開放式重大手術，如腫瘤手術［22-25］，所有這些類型的手術均適合采用經臍切口。

總之，經臍切口是一種安全、可行的方法，可替代臍周切口，具有更好的美容效果且更容易操作。

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