表現與半球梗死體征相似的腦橋梗死臨床特征研究

童秋玲，夏炎火，葛力瑜，張 旭，陳為安，李又成

腦橋梗死是腦梗死中較常見的臨床類型之一，主要表現為典型的腦橋交叉綜合征，即同側顱神經及對側運動或感覺受累，如Millard-Gubler綜合征、Foville綜合征或Raymond-Cestan綜合征等。由于腦橋特殊的解剖結構，典型的腦橋交叉綜合征少見，其臨床表現易被誤診為大腦半球梗死。本研究通過比較臨床體征相近的腦橋梗死與大腦半球梗死，分析兩者在危險因素、影像學結果以及各臨床特征間的異同，為臨床早期鑒別提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年7月—2012年9月在溫州醫學院附屬第一醫院神經內科住院的急性腦梗死患者的臨床資料，所有患者經臨床及顱腦磁共振成像 (MRI)證實符合新發腦梗死，均在發病5 d內行顱腦CT及顱腦MRI、磁共振血管造影(MRA)。選取其中臨床資料齊全的97例患者為研究對象。入選標準:(1)發病年齡18～80歲;(2)發病在1周內的急性腦梗死患者;(3)僅表現為一側運動和 (或)感覺障礙等對側大腦半球梗死體征。排除標準:(1)既往卒中或其他顱內病變遺留神經功能障礙者;(2)伴有眩暈、共濟失調等高度提示病灶位于后循環者;(3)伴發典型腦橋梗死體征者，如交叉性神經體征、眼震、眼球運動障礙或側視障礙等;(4)伴發意識障礙者。按顱腦MRI所示梗死部位分為腦橋梗死組和大腦半球梗死組。其中腦橋梗死組46例，男25例、女21例，病灶位于腦橋左側24例、右側17例、雙側5例，年齡52～85歲、平均 (67.4±9.9)歲;大腦半球梗死組51例，男29例、女22例，病灶位于腦橋左側31例、右側19例、雙側1例，年齡37～86歲、平均 (62.6±12.5)歲。

1.2 方法 回顧性分析97例患者的臨床特征及實驗室檢查結果。

1.2.1 臨床特征 收集患者腦血管病危險因素，包括年齡、煙酒情況及高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥及梅毒的患病情況等。根據病例資料獲取患者的起病方式、發病早期 (≤1周)病情有無進展、臨床癥狀及體征。

1.2.2 實驗室檢查方法 (1)血清學檢查:患者入院后次日抽靜脈血檢測血脂、空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、出凝血系列、同型半胱氨酸 (Hcy)、梅毒血清學試驗、人類免疫缺陷病毒 (HIV)抗體、血常規、血電解質及肝腎功能等。(2)檢查心電圖及心臟彩超。(3)影像學檢查:顱腦MRI采用GE Signa HDX 3.0T磁共振掃描儀，掃描序列包括軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉恢復序列 (FLAIR)、磁共振擴散加權成像 (DWI)及矢狀位T1WI;MRA采用3DTOF技術，檢查顱內大動脈的狹窄或閉塞情況，以本院Annet PACS系統為平臺分析圖像。參考文獻［1］將腦橋梗死分為A(旁正中部型)、B(外側部型)、C(被蓋部外側型)、D(混合型)4型。影像學評價標準:MRA示動脈管腔節段性狹窄，其遠端動脈分支減少或顯影差者為狹窄;動脈血流中斷，其遠端動脈不顯影，無血流信號者為閉塞。顱腦CT所示病灶與顱腦MRI相符，且能解釋體征者為顱腦CT陽性。(4)顱內外血管檢查:采用Acuson公司Sequoia 512型超聲診斷儀，7～12 MHz線陣探頭，檢查頸椎動脈及雙下肢動脈。以動脈內膜-中層厚度 (IMT)增厚 (≥1.2 mm)和探及動脈粥樣硬化斑塊 (動脈內-中膜局部隆起、增厚，向管腔內突出)視為動脈粥樣硬化的評價指標。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學分析。計量資料以 (x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗;計數資料比較采用四格表χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征比較 腦橋梗死患者A型32例，B型4例，C型2例，D型8例。兩組性別、吸煙率、飲酒率和高血壓、冠心病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、梅毒、兩側頸動脈粥樣硬化、雙下肢大動脈粥樣硬化、安靜下起病、頭痛、構音障礙的發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);而腦橋梗死組年齡和糖尿病、基底動脈狹窄或閉塞、其他顱內動脈狹窄、早期病程進展、非旋轉性頭暈、飲水嗆咳的發生率均高于大腦半球梗死組，而早期顱腦CT陽性率低于大腦半球梗死組，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 臨床體征 腦橋梗死及大腦半球梗死的臨床體征表現可相似，顱腦MRI所示病灶既可位于腦橋，也可位于大腦半球不同部位 (見圖1～3)，且兩組不同臨床體征的發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);其中兩組對側偏癱發生率分別為34.8%和39.2%，對側偏癱+偏身感覺減退發生率分別為21.7%和21.6%(見表2)。

圖1 表現為右側純運動性輕偏癱 (PMH)(DWI)Figure 1 Patients with pure motor hemiparesis(DWI)

圖2 表現為右側均等性偏癱及偏身感覺減退 (DWI)Figure 2 Patients with hemiplegia and hemihypoesthesia on the right side(DWI)

表1 兩組臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 兩組臨床體征的發生率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence of clinical signs between two groups

圖3 表現為右側不均等性偏癱 (上肢遠端重于下肢)(DWI)Figure 3 Patients with different degrees of hemiplegia on the right side(the distal upper extremity more serious than lower limbs)(DWI)

3 討論

1965年，Fisher首次報道腦橋腔隙性梗死可表現為純運動性輕偏癱 (PMH)等類似于大腦半球的體征，其后Nighoghossian等［2］發現腦橋梗死中表現為PMH者高達28.5%。近年來，隨著顱腦MRI在臨床上的普遍應用，發現部分腦橋梗死患者除表現為PMH外，也可表現為嚴重的偏癱和 (或)偏身感覺障礙、單純肢體癱瘓，甚至單肢癱瘓等對側大腦半球梗死體征，容易導致臨床定位診斷錯誤，延誤治療。

本研究發現腦橋梗死組在臨床體征方面表現形式多樣，可表現為錐體束不同部位受損的組合，以對側偏癱或 (和)偏身感覺減退最多見，但與大腦半球梗死組相比，各種臨床體征的發生率無明顯差異。有報道腦橋梗死所致的PMH上肢遠端多重于下肢［3］，但就這一體征而言，兩組間也無明顯差異，提示兩組在臨床體征的表現形式、肢體癱瘓程度等方面非常相近，僅靠臨床體征很難鑒別，這是臨床誤診的關鍵。而腦橋梗死出現半球梗死體征的原因可能與其解剖結構、血管分布、病灶部位等密切相關［4］。本研究發現體征類似于大腦半球梗死的腦橋梗死，多見于A型，即腦橋基底部的旁中央動脈分布區，早期顱腦CT陽性發現極少 (僅2例)，這可能與CT對腦干梗死的顯示率較低有關，也可能與病灶較小及后顱窩的骨性偽影干擾有關。由于無法在發病早期通過顱腦CT確定責任病灶位置，尤其在部分缺乏MRI的基層醫院，導致不能及時做出診斷，正確評估病情，從而延誤治療。因此，探尋對此類腦橋梗死有鑒別意義的臨床特點非常重要。

目前腦橋梗死的具體病因及危險因素尚不明確。以往認為高血壓是最重要的危險因素［5］，但本研究發現腦橋梗死組中高血壓發生率與大腦半球梗死組無明顯差異，且兩組在頸動脈及雙下肢動脈粥樣硬化方面也無差異，提示兩組均有動脈粥樣硬化的發病基礎，高血壓是兩組共同的危險因素。但本研究中糖尿病在腦橋梗死組中更常見，這可能與不同危險因素對前、后循環的影響不同，而糖尿病更容易累及椎-基底動脈系統，尤其是腦橋基底部旁正中動脈有關，也可能與供應腦橋的血管多為穿支動脈，糖尿病可促使小動脈及微小動脈發生病變有關［6-8］。本研究發現與大腦半球梗死組相比，腦橋梗死組年齡較大，但Ling等［9］報道兩組在年齡上無明顯差異，這可能與Ling等入選患者的病情較輕，且入組病例數較少 (腦橋梗死組僅12例)有關。本研究也發現腦橋梗死組基底動脈狹窄或閉塞發生率明顯高于大腦半球梗死組，提示基底動脈狹窄或閉塞是其主要的血管性病因。

在臨床表現方面，本研究發現腦橋梗死組中發病早期(≤1周)病情多進展，在這些早期病情進展的患者中合并糖尿病23例，明顯多于大腦半球梗死組8例，這可能與糖尿病可加重腦橋穿支動脈粥樣硬化，引發局部血液流變學環境惡化，導致高凝狀態，從而擴大梗死面積，加重臨床癥狀有關［10］。本研究觀察到腦橋梗死組起病早期多伴有非旋轉性頭暈，這種非旋轉性頭暈主要出現于起病早期，并非長期存在，且頭暈與發病早期的血糖水平無關。但本研究也發現當患者伴有飲水嗆咳時，則腦橋梗死的可能性更大。通常認為卒中后飲水嗆咳多見于延髓或雙側皮質延髓束受損，而在本研究中，單側腦橋梗死也可出現飲水嗆咳，這可能與梗死后血流動力學改變使健側腦干的皮質延髓通路出現異常反應有關，也可能與吞咽肌群接受運動皮層支配的不對稱性 (即存在顯著的單側優勢化支配)有關［11］。對于存在飲水嗆咳的患者，入院后需盡早行吞咽評估，以指導用餐，避免誤吸或窒息。

綜上所述，與大腦半球梗死體征相似的腦橋梗死因臨床癥狀不典型，早期顱腦CT陽性率低，在缺乏顱腦MRI的基層醫院，容易誤診，值得關注。這就提醒臨床醫師，對于查體表現與大腦半球梗死體征相似的患者，應詳細詢問病史，仔細查體，當患者年齡較大，有糖尿病史，尤其是發病早期存在非旋轉性頭暈或 (和)飲水嗆咳，顱腦CT未見病灶時，應高度懷疑病灶位于腦干，此類患者發病早期 (即急性期內)病情多有加重傾向，需與家屬言明，并盡早行顱腦MRI檢查，及時給予針對性治療，以免延誤病情。

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4 陳珂楠.腦橋旁正中梗死研究進展 ［J］.中國臨床神經科學，2012，20(1):104-108.

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9 Ling L，Zhu L，Zeng J，et al.Pontine infarction with pure motor hemiparesis or hemiplegia:A prospective study ［J］.BMC Neurol，2009，9:25.

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11 Kim MS，Lee SJ，Kim TU，et al.The influence of laterality of pharyngeal bolus passage on Dysphagia in hemiplegic stroke patients［J］.Ann Rehabil Med，2012，36(5):696-701.