腦梗死患者溶栓后出現(xiàn)早期顱內(nèi)出血的影響因素研究

王娟

腦梗死嚴(yán)重影響人類的健康和生活質(zhì)量，目前其主要治療 方法為使用重組人組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓，該方法經(jīng)循證醫(yī)學(xué)和相關(guān)研究證實(shí)為恢復(fù)缺血區(qū)灌注最為有效的方法之一［1-3］。溶栓治療在緩解患者梗死癥狀的同時也帶來一些并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血 (ICH)。溶栓治療后的ICH嚴(yán)重影響疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的生活質(zhì)量，但對其影響因素的研究甚少［4］。本研究通過對腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生早期ICH的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析總結(jié)，為臨床對腦梗死患者的治療提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2012年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病6 h內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者239例，其中男145例，女94例;年齡49～88歲，平均 (69±10)歲。依據(jù) NINDS(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study)要求，溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床癥狀體征符合缺血性卒中的診斷;(2)年齡18～80歲;(3)從發(fā)病到溶栓治療時間窗≤6 h;(4)卒中癥狀持續(xù)至少30 min以上且在治療前無明顯改善者;(5)患者為首次卒中發(fā)作或既往卒中未遺留明顯后遺癥 (改良的Ranking量表評分≤2分);(6)臨床及顱腦CT或磁共振成像 (MRI)提示為急性大腦前循環(huán)供血區(qū)腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)顱腦MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)ICH、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象;(2)臨床及MRI影像提示為后循環(huán)梗死或腔隙性梗死;(3)發(fā)病時間不明;(4)用藥前癥狀迅速惡化或癥狀輕微;(5)昏迷;(6)卒中發(fā)生時有癇樣發(fā)作;(7)全身其他部位有出血或發(fā)病前3個月內(nèi)有嚴(yán)重顱腦損傷外傷史;(8)發(fā)病前48 h內(nèi)曾用過肝素且入院后查活化部分凝血活酶時間 (APTT)超過參考值上限;(9)血小板計數(shù)＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L或＞22.2 mmol/L;(10)收縮壓≥185 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥110 mm Hg，或使用靜脈降壓藥不能使血壓降至上述范圍以下。

1.2 治療方法 采用rt-PA(商品名:愛通立，德國Boehringer Imgelheim公司生產(chǎn))靜脈溶栓治療，方案為劑量0.6～0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，先在1 min內(nèi)靜脈推注10%，其余90%的劑量在60 min內(nèi)由靜脈泵輸入。

1.3 觀察指標(biāo) (1)ICH影像學(xué)檢查:患者溶栓前后行CT檢查，觀察出血性梗死 (HI)和腦實(shí)質(zhì)血腫 (PH)例數(shù)。(2)影響因素的觀察:詳細(xì)記錄本組患者的臨床資料，特別是溶栓后ICH的可疑影響因素如性別、年齡、吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、抗血小板聚集藥物應(yīng)用、腦梗死面積、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分 (NIHSS評分)、溶栓時間、溶栓藥物劑量以及腦白質(zhì)疏松化等。(3)生活質(zhì)量評定，術(shù)后90 d對患者進(jìn)行隨訪，并評定改良Rankin(mRS)評分，mRS評分＜2分為基本痊愈，mRS評分2分或3分，定為輕中度殘疾，mRS評分≥4分為重度殘疾。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者溶栓后發(fā)生ICH情況分析 239例患者rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生ICH 56例 (23.4%)，其中HI和PH分別為38例(15.9%)和18例 (7.5%)。HI的發(fā)生率高于PH，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=13.710，P=0.001)。

2.2 患者溶栓后發(fā)生ICH與未發(fā)生ICH影響因素比較 ICH組與未發(fā)生ICH組性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。ICH組患者年齡≥80歲、吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死面積≥5 cm、NIHSS評分≥15分、溶栓時間≥3 h、溶栓藥物劑量≥0.85 mg/kg、腦白質(zhì)疏松化的發(fā)生率及抗血小板聚集藥物使用率較未發(fā)生ICH組均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 患者溶栓后ICH的發(fā)生影響因素分析〔n(%)〕Table 1 Analysis on ICH risk factors for patients after thrombolysis

2.3 溶栓后患者的預(yù)后情況分析 術(shù)后隨訪90 d，未發(fā)生ICH組與發(fā)生ICH組患者預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=3.767，P=0.000，見表2)。

表2 兩組患者溶栓后預(yù)后比較 (例)Table 2 Comparison of prognosis of patients after thrombolysis between two groups

3 討論

急性腦梗死早期應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療是目前最為常用且比較有效的方法，然而通過近年來的研究發(fā)現(xiàn)，溶栓治療在緩解患者梗死癥狀的同時會帶來嚴(yán)重ICH的危險［5-7］，本研究中腦梗死患者溶栓后ICH發(fā)生率為23.4%。雖然腦梗死患者溶栓治療后ICH的發(fā)生較多，但其具體機(jī)制目前仍不清楚，主要考慮可能是腦梗死發(fā)生后血管壁的損傷、纖溶及凝血系統(tǒng)發(fā)生障礙以及血-腦脊液屏障的通透性變化等［8］。腦梗死溶栓治療后的ICH嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

腦梗死患者溶栓后ICH的發(fā)生與一些影響因素密切相關(guān)，據(jù)相關(guān)研究報道指出，與rt-PA溶栓后ICH相關(guān)的影響因素主要有年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、NIHSS評分、治療時間窗、溶栓藥物劑量、大面積梗死、抗血小板聚集藥物治療以及腦白質(zhì)疏松化等［9］。其中腦白質(zhì)疏松化與腦梗死溶栓后ICH密切相關(guān)，腦白質(zhì)疏松化隨著年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等因素的作用而增加，腦白質(zhì)疏松化的發(fā)生使得腦白質(zhì)缺血，腦組織缺氧性損傷，血管間隙增大，血漿成分漏出血管壁，使得血-腦脊液屏障受到破壞，從而使用rt-PA進(jìn)行溶栓治療就更易發(fā)生ICH［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，高齡會增加腦梗死患者溶栓后發(fā)生ICH的概率，可能由于隨著年齡的增長血管結(jié)構(gòu)和血液成分的變化，引起內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚形成斑塊，若深部發(fā)生崩潰形成粥樣硬化則增加了血管的易脆性。患者有吸煙史和一些基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等以及溶栓治療前抗血小板聚集藥物的應(yīng)用均會增加患者發(fā)生ICH的易感性，可能因?yàn)檫@些因素會帶來機(jī)體血管壁結(jié)構(gòu)和血-腦脊液屏障的變化以及纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，從而使得患者發(fā)生ICH的概率增加。作為腦梗死病情嚴(yán)重程度的評價指標(biāo)之一，高NIHSS評分、大面積腦梗死和嚴(yán)重腦白質(zhì)疏松化常提示腦部組織損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致腦血管受損嚴(yán)重從而血-腦脊液屏障通透性增加，故腦梗死患者溶栓后發(fā)生ICH的概率增加。此外，腦梗死溶栓治療措施對于ICH的發(fā)生同樣有著重大的影響，主要有溶栓時間過晚或者溶栓藥物應(yīng)用不合理，這些因素可能會造成血液纖溶系統(tǒng)紊亂和一些凝血物質(zhì)的改變進(jìn)而影響到機(jī)體凝血機(jī)制，從而增加患者溶栓后發(fā)生ICH的概率。未發(fā)生ICH患者的預(yù)后優(yōu)于發(fā)生ICH患者，若患者發(fā)生ICH則腦組織損傷進(jìn)一步加重，大腦功能嚴(yán)重受損，進(jìn)而影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量［12-13］。

總之，腦梗死患者溶栓后發(fā)生ICH與患有某些疾病、腦梗死病情嚴(yán)重程度和溶栓藥物的應(yīng)用等影響因素有關(guān)，發(fā)生ICH患者預(yù)后較差，對其進(jìn)行有效控制和預(yù)防可以降低ICH的發(fā)生，從而提高腦梗死溶栓治療的成功率。

1 狄政莉，田曄，饒春光，等.重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療急性腦梗死療效及安全性研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(12):1622-1623.

2 于路，張劍平.注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑在高齡腦梗死患者溶栓中的臨床價值 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3):830.

3 劉宇愷，周俊山.動靜脈溶栓治療6小時內(nèi)急性缺血性卒中療效的Meta分析 ［J］.中國腦血管病雜志，2011，8(3):113-118.

4 Hassan AE，Hassanzadeh B，Tohidi V，et al.Very mild stroke patients benefit from intravenous tissue plasminogen activator without increase of intracranial hemorrhage ［J］ .South Med J，2010，103(5):398-402.

5 Sheth KN，Shah N，Morovati T，et al.Intravenous rt-PA is not associated with increased risk of hemorrhage in patients with intracranial aneurysms ［J］ .Neurocrit Care，2012，17(2):199-203.

6 肖凱文，唐玉蘭，張先龍.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效研究 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(8):2595.

7 譚倩，許康，周瑞，等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中前后循環(huán)梗死療效比較［J］.疑難病雜志，2011，10(11):822.

8 馮研，張新宇，樊東升，等.急性缺血性卒中高齡患者靜脈溶栓治療的初步研究 ［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，201，91(19):1314-1317.

9 鄭天衡，郝俊杰，周曉宇，等.高齡腦梗死患者經(jīng)靜脈溶栓后早期顱內(nèi)出血的相關(guān)因素分析 ［J］.中國腦血管病雜志，2012，9(7):362-366，381.

10 Crumrine RC，Marder VJ，Taylor GM，et al.Intra-arterial administration of recombinant tissue-type plasminogen activator(rt-PA)causes more intracranial bleeding than does intravenous rt-PA in a transient rat middle cerebral artery occlusion model［J］ .Exp Transl Stroke Med，2011，3(1):10.

11 趙忠江.夾閉術(shù)與血管內(nèi)治療破裂性寬頸動脈瘤并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及Rankin評分的比較 ［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(7):1836-1837，1839.

12 胡漢楚，許康，陳小奇，等.rt-PA聯(lián)合必存靜脈溶栓治療急性期腦梗死42例 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(9):1668-1670.

13 賀涓涓，尚文錦，吳琪，等.腦梗死靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化臨床分析［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，19(3):170-174.