日本護理保險給付的不足及對策分析

劉曉梅，劉東寧，吳泓諺

(東北財經大學 公共管理學院，遼寧 大連116025)

日本的護理保險成立于1997年，并在2000年4月開始實施。在護理保險法實施之前，日本采用安置制度解決老人的照料問題，所謂安置制度就是由政府財政出錢支助老人。因此，從財政上來說，由安置制度到護理保險制度的轉變，意味著老年人的護理結構從以公費為主轉變到以社會保險為基礎，并在服務利用中引入了契約形式。

雖然護理保險制度與安置制度相比在結構上發生了很大的變化，但是日本國民對于護理保險制度的印象卻很模糊。人們不知道新的護理保險體系下，在服務實際利用方面能提供怎樣的護理服務，這一服務是否能夠滿足必要的護理服務需求，是否能滿足民眾自我期望的生活，等等。護理保險制度設立時僅僅強調了安置制度的問題點，護理保險的重點也是放在籌措資金的方法上，因此保險費和護理費等費用不透明的部分有很多。

日本老年人護理保險政策的轉變目的是彌補護理服務的不足，但其前提是護理服務的水準要以保險支付限度標準額為基準。然而，護理服務到什么程度才能維持居家的日常生活，假如使用者本身沒有護理經驗的話則很難有真實的體會。因此有必要具體分析一下這一差距和問題點并提出對策。

1 區分需要被護理的狀態和支付限度標準額

在接受服務的時候，使用者必須首先對要援助或者要護理的狀態進行認定。然后，在相應護理狀態的保險支付限度標準額范圍內接受服務，其中使用者需要承擔全部費用的10%。所謂“要護理狀態”是指“因為身體或精神上的殘疾，洗澡、排泄、吃飯等日常生活的全部或一部分的基本行為，在勞工福利局法令所規定的時期內處于長期需要被護理狀態，根據護理的必要程度對應著勞工福利局法令固定劃分的其中的一種。”

“根據護理的必要程度勞工福利局法令進行了固定的劃分”是以要護理認定等標準時間進行劃分，從要支援到要護理劃分為6個等級。具體來說分為“要支援狀態”、“要護理狀態1”、“要護理狀態2”、“要護理狀態3”、“要護理狀態4”和“要護理狀態5”，其中“要護理狀態5”是最需要護理的狀態。使用者必須是有這種保險的需要，并且通過法定機構認定通過，使用者需要按時繳納費用。表1是與要護理狀態相對應的保險支付限度基準額。

表1 與要護理狀態相對應的保險支付限度基準額(2003年4月～現在)

2 護理服務的費用估算和自我承擔金額

2.1 護理服務計劃標準費用的估算以及個人負擔金額

要想為國民服務好，首先要把握利用何種程度的服務才能夠實現居家的基本日常生活。在這里以東京市町村自治調查會第二次高齡者護理制度研究會(以下稱為“研究會”)的估算結果為標準。這個估算的特點是利用者本人選擇權的保障，以及確保處于需要護理狀態的人的正常生活水平的規定，設定了即使一個人也可以安心地居家生活的護理服務提供量。研究會根據這些想法制定了需要護理狀態的護理服務計劃標準。

這個護理服務計劃標準采用以需要護理狀態的6個分類為基礎，并將其中的癡呆和最重程度進一步細分開來，變成合計8種類型，即“虛弱(要支援狀態)”、“輕度(要護理1)”、“中度(要護理2)”、“重度(要護理3)”、“癡呆A(要護理4)”、“癡呆B(要護理4)”、“最重度A(要護理5)”和“最重度B(要護理5)”。這8個種類所必需的護理服務計劃標準如表2所示。

表2 研究會標準計劃提供的服務內容

這一計劃采納了實踐者的意見，具有很高的妥當性。同時，由于在這里沒有預計到家庭護理能力，因此服務提供的水平只制定在需要護理狀態中。在高齡者護理方面，自立支援系統研究會的新護理系統主張，“高齡者必要的護理服務在必要的日子、必要的時間段可以無阻的受理，即使是獨自生活的高齡者家庭，也希望可以盡可能地支援其居家生活”。由于是以應對24小時基本居家服務體制的整頓為目標，因此以空巢家庭為基礎來制定一個標準計劃比較妥當。

根據這個護理服務計劃標準，研究會實行的估算如表3所示。費用最低的是虛弱(需要支援狀態)的13080單位(約130800日元)，費用最高的是最重度(需要護理5)的66410單位(約664100日元)。可以想象，由于服務利用的增加，需要護理狀態的程度高，費用必然就高。而且由于估算的結果是每個月最低需要10萬日元以上的費用，因此居家護理服務的利用者就承受了很大的負擔。

表3 各要護理狀態的護理服務價格表(月)

如表4所述，需要護理狀態的保險補貼的支付限度基準額和研究會計算的額度差額很大。從差額來看，最低的是需要護理1的6，820單位(約68，200日元)，最高的是需要護理5的30580單位(約305，800日元)。而且這個差額不包含保險補貼的10%的利用者承擔額，所以這個差額進一步增加了自我負擔額。

表4 研究會估算結果和保險支付的支付限度基準額之間的差額計算結果

2.2 具體事例的費用估算和自我承擔額

前面我們已經估算了單獨家庭接受護理實現居家生活的理想化護理服務計劃標準的費用，并計算了與保險補貼的支付限度基準額的差額。但是，實際上這個方法在現實應用中很難把握需要花費多少費用。下面我們來估算基于實際的安置制度下利用居家服務的護理計劃。我們采用大阪府H市立日托中心關于服務提供的4個護理計劃事例來進行費用估算。

估算方法是，首先計算各個事例中1周內利用的服務費用，按照1個月4周估算1個月的費用。之后來看下各個事例1個月費用承擔額與需要護理狀態保險補貼的支付限度基準額的差額。

在估算之前，先了解4個事例的概要。事例1是臥床不起程度C、夫婦兩人生活的A的情況。A和75歲的妻子兩人生活，高齡的妻子還做別的副業，所以A沒能受到足夠的照顧，引起了全身衰弱。現在妻子辭掉了副業，全心照顧A。由于妻子對自己的照顧很有自信，因此訪問護理員的到訪令她感覺不是很愉快。但是事實上，在訪問護理員沒到訪的時間段內，她也沒積極地照顧A，而且由于A可以行動了，更換尿布等輔助反而變得困難。

事例2是臥床不起程度C、白天沒人照顧的B的生活狀況。有子宮癌、直腸癌和心肌梗塞病史的B出院了，現在和62歲的長女一起生活。但是由于長女上班，因此B白天獨居。而且長女的工作不規則，休息日不明確的時候也多。早上的尿布更換、服藥、喂早飯都是長女在上班前完成，但長女1周會去市內住幾天看望孩子和親戚。

事例3中C的情況是，臥床不起程度B，由于腦出血后遺癥患有右肩麻痹，與91歲的丈夫和60歲的長女3人一起生活。但由于長女患有精神分裂，沒有護理和做家務的能力。雖然丈夫管理金錢和收拾碗筷，但丈夫患有小便失禁，使用尿不濕。

事例4中過獨居生活的癡呆老人D，飲食、排泄需要部分護理，不過走路用拐杖還能自己行走。另外，穿脫衣服很費時間，又容易弄錯，所以自己不能洗澡，但白天護理服務能提供一般性洗浴。老人聽力不好，日期、年齡、出生年月也記不清楚，經常迷路。現在是護理人員一天訪問4回。老人的老年癡呆狀況比去年好了很多，并且和以前不同的是還能收拾房間，有時心血來潮還能去買點東西或去銀行。

4個事例的生活狀況如上，表5為4個事例1周期間需要提供的服務以及花費情況。護理報酬的單價是以2003年4月的當時狀況為基礎的。

表5 關于4個事例服務提供的內容

計算的結果:A老人是6.1208萬個單位(約612，080日元)，B老人9.2372萬個單位(約923，720日元)，C老人是4.9908萬個單位(約499，080日元)，D老人是4.9520萬個單位(約495，200日元)。要護理程度越高，使用的服務量也就越多，這在以前研究會的護理服務計劃標準中就已經提到，當然在實際具體的照顧計劃中情況也是一樣的。并且這4個事例中有3個事例(A，B，C)被評定為要護理5級，這3個事例的花費在50—90萬日元之間，從這個結果來看，即使要護理的程度相同，在費用方面的差距還是很大的。這種費用的差距是由使用的服務內容不同而造成的。

如果再計算4個事例的估算結果與保險支付方面的支付限度基準額度的差額，也就是自己承擔的部分額度，就可以看到4個事例當事者都要承受高額的負擔。自己承擔額度最少的是C老人，負擔額度為14，078個單位(約140780日元);自己負擔額度最多的B老人要擔負56，542個單位(約565，420日元)。在自己負擔額度中不包括法定的10%的利用者負擔部分。由此可見，若要使用支付限度基準額以上的服務，和之前研究會的計算方法一樣，高額的費用要自己來承擔。如果這樣的護理保險制度被應用，由于要承擔高額費用，而自己又無力承擔，便不能按照計劃繼續享受服務。

另外，這4個事例中要護理狀態和護理者的精神狀態有某種形式的改善。特別象A老人這樣因為有訪問看護等的積極參與，在日常生活能力有所提高的事例中，由于護理保險制度的引入，在要護理認定以及保險支付的支付限度基準額方面進行了設定，反而不能提供更靈活的服務。這4個事例不能代表普遍情況，但是在這些事例中所發生的情況，不能否認在其他事件中也有可能發生。

3 保障基本護理服務的對策

如上所述，無論在研究會的護理服務計劃標準還是在實際案例中，護理保險都會造成高額的自我負擔。那么日本是如何應對的呢?

首先，可以使用保險支付中的追加和補充服務。在護理保險制度中保險支付以外的服務稱之為補充的追加服務，它作為市町村特別支付及保健福利事業是在保險制度的框架內提供服務的。但是以市町村特別支付形式來運作的這種追加服務的費用來源是由第一被保險者的保險費湊成的，因此這種服務越充實，第一被保險者的負擔就越沉重。

此外，還要考慮除保險支付以外的其他服務，其中之一就是用市町村一般的財源來提供服務。在保險制度以前的安置制度下，作為市町村獨立的服務有很多如開展24小時的訪問護理等好的解決方案。另外，還包括民間居家服務經營者提供的老年人服務，以及志愿者、非營利組織等提供的附加性服務，但是這些服務并非是在哪個地區生活都能享受到的。

其次，對那些經濟上有困難的需求者，不足的那部分服務無法自己全額承擔，可以采用免費的或是低價的志愿者服務來填補。如果不能使用，或者即使使用也不夠的情況下，也只有依靠家里人進行護理。其實，為了滿足日常生活護理服務不足的問題，還可以通過使用費的減免、市町村獨立的服務供給，還有根本性的重新審視保險支付額來解決的。

4 問題與啟示

首先，從保險補貼中支付限度基準額和研究會估算費用的差額以及4個事例的費用差額的計算結果來看，無論哪個自我承擔額都很高，顯示出必要的服務并沒有被充分地利用。保險補貼少的話當然自我承擔部分就增加了，現實中很難邊享受服務邊經營正常的日常生活。而且由于護理保險制度是以社會保險方式為基礎的，向身為被保險者的高齡者重新收取保險費，并且要求利用者承擔10%的費用，那么高齡者的負擔將會比實施護理保險制度以前更重。

另外，因為某些理由難以支付10%的利用者費用就無法享受到90%的護理保險提供的服務，這樣就只能增加家庭的護理負擔，同時，由于沒能接受適當的服務還會出現無法進行日常生活的問題。即使是需要護理5可以享受大約35萬日元的保險補貼，也要支付10%的利用者承擔費，由于不能支付這35000日元，就造成了需要護理者抑制自己利用服務，因此實際上需要護理的認可度很低。

其次，即使能支付1成的利用者負擔費，要使用保險支付以外的服務，金錢上如果不充裕，那么能利用和不能利用保險支付以外服務的人之間的差異也是很明顯的。另外，4個事例當中有3個事例使用的是配餐服務，這是護理保險制度中保險支付對象以外的服務，引入這項服務，只要市町村沒有特別的關照，基本上由自己全額承擔。這樣，現在能夠利用的所有的服務都不是以保險支付對象來處理的，使用者除了交納1成的利用者負擔以外，自己的負擔恐怕還要增加。

在護理保險制度中，為了防備因使用保險支付而造成使用者高額負擔的情況，設立了高額護理服務費制度。所謂的高額護理服務費是使用者負擔額分為一般被保險者每月37，200日元，居民稅非課稅家庭每月24，600日元，領取生活保障和老齡福利年金的人每月15，000日元，超出的部分由市町村的保險支出進行補貼，以防止使用者負擔過于沉重。高額護理服務費與醫療保險制度的高額營養費的構成是完全不同的。由于醫療保險制度只提供與患者的疾病相關的服務，而護理保險制度中支付對象的服務是在支付限度基準額內適用的，超出保險支付額度以外的部分基本上全部需要由自己承擔。因此高額介護服務費用的應用是否在某種程度上減輕了使用者的負擔依然存在疑問。

在由安置制度向護理保險制度推進的過程中，在制度上提出了更為重視使用者選擇權的契約方式，但是實際上在保險支付并不十分完善的情況下，因場合不同也有比安置制度能使用的服務水平更低、自己負擔更重的情況。另外，護理保險制度規定，在使用服務的時候個人可以直接和服務提供機構簽約，要護理者能夠從多種多樣的服務機關中選擇適合的服務。可是即使這樣，如果由自己來承擔比先前的服務費用多出的部分，那么經濟上不富裕的使用者就不能自由地選擇服務。

為了重視使用者的服務選擇而引入了契約方式，但是如果使用者對護理保險制度的結構沒有充分的了解的話，很有可能會被卷入各種各樣的糾紛中。例如，在沒有進行充分說明的情況下，如果使用者在不知不覺中使用了保險支付之外的服務，就會被要求承擔高額的費用。

如上所述，即使從安置制度轉變為護理保險制度也不能解決有關服務使用的根本問題。所謂護理保險制度是指為了使護理能夠覆蓋社會全體，保障護理服務的國家最低標準而引入的制度，其中心是當有必要進行護理的時候，在接受護理的同時也能維持自己所期望的生活。事實上，盡管自己承擔的保險費用增加了，但是與之前相比可以使用的服務卻變少了，因而有可能會依據收入的差別制定不同的政策。為了解決護理保險制度的問題，有必要研究有關再次護理服務的國家最低標準保障和討論有關完善基礎服務制度的內容。日本在解決這一問題的時候，一方面充分發揮社會力量，政府、社會、個人都來承擔費用，另一方面積極樹立預防為主的護理理念。日本引入護理保險制度之后，要護理人數上升很快，尤其是要護理程度1，可見，如果預防工作做得好，就會大量減少護理需求。

日本的經驗告訴我們，引入護理保險制度是大勢所趨，尤其像我國老齡人口多、老齡化速度快、未富先老的情況，不可能都依靠國家財政來解決養老問題。但護理保險不是萬能的，需要解決的問題還很多，其中基礎護理服務和可選擇的護理服務界限制定很重要，也就是保障普遍性的同時，要重視多樣服務的選擇權利。而解決問題的根本對策還是減少利用者的服務需求，讓高齡者都能健康生活、不需要護理是一種最佳狀態，因此日本把護理保險的重點從提供服務轉向重視預防。目前我國雖然沒有引入護理保險，但是積極的預防是可以做的。

［1］ 森詩慧.現代日本的介乎保險制度改革［M］.東京:法律文化出版社，2008:80-120.

［2］ 日本厚生勞動省.厚生勞動白皮書［M］.平成15年版.東京:［出版者不詳］，2003:90-99;483-488.

［3］ 財團法人東京市街村調查會第二次高齡者護理保險制度研究會.護理保險和市街村的作用［M］.東京:中央法規出版社，1998:90-120.