膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶伴后外側(cè)復(fù)合體損傷的治療

孫遠(yuǎn)新

（大慶油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163000）

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶伴后外側(cè)復(fù)合體損傷的治療

孫遠(yuǎn)新

（大慶油田總醫(yī)院，黑龍江 大慶 163000）

目的 探討聯(lián)合重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶伴后外側(cè)復(fù)合體損傷。方法 臨床手術(shù)治療30例患者，配合術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，隨訪1年，觀察術(shù)后患者臨床療效，進(jìn)行評估。結(jié)果 30 例患者臨床療效優(yōu)有 10 例，占總病例數(shù)的 33.33%，良有 13 例，占總病例數(shù)的 43.33%，中有 7 例，占總病例數(shù)的 23.34%，無一例臨床療效為差。結(jié)論 聯(lián)合重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶伴后外側(cè)復(fù)合體損傷療效顯著。

后交叉韌帶損傷；后外側(cè)復(fù)合體損傷；聯(lián)合重建術(shù)；手術(shù)臨床療效

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷往往伴隨有后外側(cè)復(fù)合體的損傷，如果不對后外側(cè)復(fù)合體進(jìn)行有效的處理，單純只是重建后交叉韌帶的手術(shù)往往造成手術(shù)失敗，臨床效果差[1]。目前臨床已逐步接受采用聯(lián)合重建膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶及后外側(cè)復(fù)合體，我院通過臨床治療觀察取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床觀察病例30例，均為我院2009年～2010年間收治的膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶伴后外側(cè)復(fù)合體損傷的患者，其中男性患者共有20例，女性患者共有10例，最大年齡為47歲，最小年齡為21歲，平均年齡為36.9歲。觀察病例均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷患者，損傷原因包括交通事故、摔傷、重挫傷、運(yùn)動損傷等。手術(shù)時(shí)間均為患者受傷后2周內(nèi)，入院時(shí)通過臨床查體、影像學(xué)輔助檢查等明確膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶伴后外側(cè)復(fù)合體損傷。

1.2 治療方法

均采用手術(shù)治療，手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，大腿根部綁置氣壓止血帶。關(guān)節(jié)鏡下探查所有病例，對一端帶骨塊的跟腱及其他同種異體肌腱進(jìn)行慶大霉素鹽水的復(fù)溫，隨后加工移植物，關(guān)節(jié)鏡下切除股骨側(cè)部分后交叉韌帶殘跡，在不影響視野及操作的前提下盡量多保留殘跡，選擇股骨髁軟骨面的入針點(diǎn)，沿著膝關(guān)節(jié)前外側(cè)口打入導(dǎo)針，由關(guān)節(jié)腔向大腿內(nèi)側(cè)穿出皮外，以空心鉆由皮膚朝關(guān)節(jié)腔方向打入鉆頭，經(jīng)骨道置入導(dǎo)絲至后關(guān)節(jié)腔。接著改在健側(cè)臥位下通過腘窩內(nèi)側(cè)、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌之間打開后關(guān)節(jié)囊，暴露后交叉韌帶下止點(diǎn)，直視下剝離后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)，在止點(diǎn)處依次移植物骨塊，后以松質(zhì)骨釘固定，然后通過預(yù)置的導(dǎo)絲將移植物另一端由后向前引入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)閉后路切口。再次更換為平臥體位，從關(guān)節(jié)內(nèi)將移植物的另一端引入股骨隧道，沿著股骨外側(cè)髁后緣至腓骨頸連線取手術(shù)切口，暴露出股骨外上髁和腓骨頭，分離股骨外上髁，保留腓側(cè)副韌帶和腘肌腱的殘端，自股骨外上髁平行于關(guān)節(jié)軸線由外向內(nèi)打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)大股骨隧道，將跟腱移植物骨塊端修整后插入隧道中，擠壓釘固定，保持膝關(guān)節(jié)輕度外翻，內(nèi)旋脛骨，拉緊兩肌腱后用可吸收螺釘固定肌腱于腓骨骨道，游離端縫合加強(qiáng)。重建完成。手術(shù)后在伸膝位下以支具制動，冰敷，術(shù)后24小時(shí)開始進(jìn)行直腿抬高功能鍛煉，每日15次，每次10～20min，1個(gè)月后開始屈膝功能鍛煉，2個(gè)月后部分負(fù)重練習(xí)，3個(gè)月后完全負(fù)重練習(xí)，但要注意在手術(shù)后半年內(nèi)避免患膝劇烈旋轉(zhuǎn)運(yùn)動及重體力勞動。

1.3 療效評估

隨訪1年，觀察手術(shù)護(hù)理康復(fù)后患者膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)、脛骨外旋試驗(yàn)、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)及膝關(guān)節(jié)功能評分，臨床療效根據(jù)評分結(jié)果分為4級，優(yōu)（80分以上）、良（70～79分）、中（60～69分）、差（59分以下）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以頻數(shù)及頻率來表示病例數(shù)及所占構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

30例患者在接受聯(lián)合重建膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶及后外側(cè)復(fù)合體手術(shù)后，隨訪一年，臨床療效顯示，優(yōu)良率達(dá)到76.66%，無一例臨床療效為差，具體見表1。

表1 30例患者治療后隨訪臨床效果

3 討 論

近年來，由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，車禍導(dǎo)致的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷呈現(xiàn)上升趨勢，單純的膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷病例已經(jīng)相對少見，取而代之的是膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶伴后外側(cè)復(fù)合體損傷的患者，是目前常見的膝關(guān)節(jié)外傷性疾病之一。這種聯(lián)合損傷后導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)更能的嚴(yán)重不穩(wěn)，既往老式的單純后交叉韌帶重建術(shù)已經(jīng)顯現(xiàn)出手術(shù)效果的瓶頸，目前臨床多推廣聯(lián)合重建術(shù)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)殘留的穩(wěn)定性，減慢膝關(guān)節(jié)軟骨的退變[2]。我院臨床觀察療效發(fā)現(xiàn)，30例患者在接受聯(lián)合重建膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶及后外側(cè)復(fù)合體手術(shù)后，隨訪一年，臨床療效優(yōu)有10例，占總病例數(shù)的33.33%，良有13例，占總病例數(shù)的43.33%，中有7例，占總病例數(shù)的23.34%，無1例臨床療效為差。從中可以看出，優(yōu)良率達(dá)到76.66%，臨床療效顯著。

重建對于后交叉韌帶的保護(hù)非常重要，生物力學(xué)研究顯示，在后交叉韌帶伴有后外側(cè)復(fù)合體損傷的條件下，不進(jìn)行后外側(cè)復(fù)合體重建的后交叉韌帶前外側(cè)束受力要明顯大于進(jìn)行后外側(cè)復(fù)合體重建[3]。忽略后外側(cè)復(fù)合體損傷存在及處理，會引起膝關(guān)節(jié)殘留的不穩(wěn)定性，使膝關(guān)節(jié)退變加快，易致重建失效。后外側(cè)復(fù)合體損傷外側(cè)副韌帶、腘肌復(fù)合體、弓狀韌帶、小豆腓骨韌帶和外側(cè)半月板后角共同構(gòu)成，其中外側(cè)副韌帶和腘肌復(fù)合體被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)行術(shù)中重建意義重大。推廣實(shí)行聯(lián)合重建術(shù)，對于膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶伴后外側(cè)復(fù)合體損傷的患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較大幫助，仍需進(jìn)一步研究。

[1]張振勇.低場MR對膝關(guān)節(jié)急性前交叉韌帶損傷的診斷及分級價(jià)值[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,26(29):158.

[2]袁維軍,石士奎,張曉智.低場MRI與關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷價(jià)值的對比觀察[J].中國介入影像與治療學(xué),2009,6(3):271-274.

[3]杜杰,張福金.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診療近況[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué), 2009,18(1):84-87.

R687.3

：B

：1671-8194（2013）04-0207-02