醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網格化管理效果評價

董 蓉沙 莎王 琦

（1 上海市浦東新區(qū)公立醫(yī)院護理部，上海 200135；2 同濟大學醫(yī)學院（上海），上海 200092；3 上海市東方醫(yī)院，上海 200125）

醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網格化管理效果評價

董 蓉1沙 莎2王 琦3

（1 上海市浦東新區(qū)公立醫(yī)院護理部，上海 200135；2 同濟大學醫(yī)學院（上海），上海 200092；3 上海市東方醫(yī)院，上海 200125）

目的 探討醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網絡化管理模式效果。方法 2011 年 4 月～ 2012 年 4 月，抽取上海市浦東新區(qū) 373 例高血壓患者，進行為期 1年醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網絡化管理模式進行干預，并進行效果評價。結果 干預后社區(qū)居民高血壓知識掌握程度較干預前明顯提高（P ＜ 0.001）、行為方式也明顯改善，血壓控制情況亦明顯提高（除了吸煙一項 P ＜ 0.05，其余均 P ＜ 0.001）。結論 醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓狐貍網絡化管理模式干預效果顯著，具有重要示范和推廣意義。

高血壓；醫(yī)療聯合體；護理；網絡化管理

隨著中國社會經濟的發(fā)展，人口老齡化的加劇，高血壓已經成為 當今社會的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率也逐年上升。建國以來，我國主要進行過3次大規(guī)模的高血壓流行病學調查。在最近一次的中國居民營養(yǎng)與健康調查（2002年）[1]中顯示：在我國超過18歲的社區(qū)居民中，高血壓患人數率達到18.8%，并推斷全國患病人數將超過116億。此數據與1991年[1]比較，患病率上升31%，患病人數增加約7000多萬人。高血壓并發(fā)癥（如腦卒中、心臟病和腎臟病等）嚴重危害普通居民的身體健康，已經成為重大公共衛(wèi)生問題。2010年開始，上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院作為區(qū)域內醫(yī)療聯合體的牽頭單位，建立起醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網格化管理模式，現將效果報道如下。

表1 干預前后高血壓相關知識掌握程度

表2 干預前后高血壓行為方式改變情況

1 對象與方法

1.1 調查對象

本次研究以浦東新區(qū)醫(yī)療聯合體區(qū)域內8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心所覆蓋的區(qū)縣18歲以上，身體健康的常住居民為調查對象。

1.1.1 納入標準

①年滿18周歲；②無心血管、腦血管、腫瘤等重大疾病；③神智清楚、語言表達清晰；④簽署知情同意書，愿意參與本研究。

1.1.2 排除標準

①未滿18周歲；②患有心血管、腦血管、腫瘤等重大疾病；③神智不清、沒有語言表達能力；④不愿意參與本研究。

1.2 調查方法

1.2.1 抽樣方法

①本研究采用配額抽樣的方法，于2011年5月開始在每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心所管轄的區(qū)域內分別抽取100戶社區(qū)居民，8個社區(qū)共抽取800戶；②將800戶居民中年滿18周歲的常住居民（排除長期在外工作、上學的居民），進行健康體檢；③總計應調查人數為2152人，實際調查人數為1962人，其中高血壓患者為442人，患病率為22.53%（高血壓診斷標準按《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》執(zhí)行[2]）；④排除不符合納入標準的被調查者49人（包括已確診患有冠心病、腦卒中和惡性腫瘤等疾病的患者），有393例患者被納入研究開始為期一年的隨訪；⑤一年后（2012年5月）對393名研究對象再次進行調查，期間死亡、搬遷等原因造成的失訪人數為20人，因此最終被調查者為373人。

1.2.2 調查內容

調查表包括4部分：①一般情況（包括性別、職業(yè)、年齡等）；②高血壓相關基礎知識（正常血壓范圍、自身血壓水平、血壓影響因素等）；③生活方式和行為（運動、食鹽、藥物、吸煙、飲酒等）；④血壓測量結果。

1.2.3 醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網格化管理模式

該模式為三級管理，分別是：①二級醫(yī)院主要負責慢性病的疑難雜癥處理以及社區(qū)慢性病管理人員的培訓教學兩方面；②社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要負責轄區(qū)慢性病的防治規(guī)劃和慢性病管理技術指導兩方面；③社區(qū)衛(wèi)生服務站主要負責高血壓、糖尿病等慢性病的隨訪監(jiān)測和健康教育兩方面。

1.2.5 干預方法

①高血壓知識宣傳：每半年組織一次大型社區(qū)健康咨詢活動，每季度組織一次高血壓健康知識講座，每月出版一期高血壓小常識黑板報，每戶贈送一本有關高血壓防治知識宣傳手冊，每戶發(fā)放定量小鹽勺（2g/平勺）、BMI計算尺，高血壓知識宣傳小扇子等。同時不定期開展多種的知識競賽活動，宣傳高血壓防治知識；②高血壓飲食指導：上門家庭教育，針對全部家庭成員進行指導，合理膳食，均衡營養(yǎng)，減少食物脂肪的攝入，增加水果和蔬菜的攝入比例以維持體重；③高血壓運動指導：提倡適量運動，結合患者具體的體重、年齡和疾病等個體化情況，推薦合適的運動量和運動方式（包括步行、老年舞蹈和太極拳等相對柔和的運動方式，告知活動須知以免過度運動；③高血壓藥物指導：結合基線調查結果以及以往的用藥情況等進行高血壓用藥指導，告知患者堅持、合理、終身用藥的重要性，提高患者服藥依從性；④建立高血壓俱樂部：挑選患病時間相對較長、性格熱情外向、樂于組織的病友組建高血壓志愿者小組，建立起新老病友之間交流的平臺，主要針對高血壓知識了解不多、依從性相對較差的患者進行引導，共同學習高血壓防治知識，相互交流經驗，共同進步。

1.2.6 統(tǒng)計方法

采用Excel2010和SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。其中計數資料用百分比表示，計量資料用均數±標準差（χ—±s）表示，干預前被調查者的基線資料比較采用卡方分析進行比較，干預前后的差異性采用t檢驗進行比較分析，當P＜0.05認為差異有顯著性差異。

2 結 果

2.1 基線資料

在373名研究對象中，男性176人，女性197人，平均年齡為53.51 ±15.60周歲。多數被調查者已經退休，曾工作的職業(yè)分布為：工人（52.1%）、農民（31.2%）、知識分子（11.3%）、機關干部（5.4%）等。干預前男女之間發(fā)病率、年齡等基線資料均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 高血壓相關知識掌握程度

干預前后被調查者的高血壓相關知識掌握程度（包括高血壓標準、自身血壓情況、血壓控制手段、高血壓影響因素：食鹽、高血壓影響因素：肥胖、高血壓影響因素：其他）顯著高于干預前（P=0.000），見表1。

2.3 高血壓行為方式改變情況

與干預前相比較，干預后的社區(qū)被調查者在行為方式上的改變顯著，其中正性項目如適當運動、定期測量血壓、規(guī)律服藥、健康飲食、合理限鹽，能做到該行為的人數顯著增多（P＜0.001），而一些負性項目如飲酒和吸煙的人數顯著下降（飲酒P＜0.001，吸煙P=0.019），由此可見干預后社區(qū)居民高血壓行為向好的方向轉變，見表2。

2.4 血壓控制情況

與干預前相比，被調查的社區(qū)居民血壓水平下降，收縮壓和舒張壓均明顯降低（P＜0.001），見表3。

表3 高血壓患者血壓控制情況（χ—±s）

3 討 論

3.1 醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網格化管理的有效性

本研究應用醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網格化管理模式，對373例社區(qū)高血壓患者進行為期1年的干預和隨訪，與干預前相比，干預后社區(qū)高血壓患者高血壓相關知識掌握程度顯著提高（P＜0.001）；行為方式也得到了明顯的改善（吸煙P=0.019，其余P＜0.001）；血壓也得到了明顯的控制（P＜0.001）。這些數據都表明實行醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網格化管理模式，對社區(qū)高血壓患者進行二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站三個層面的綜合干預，可有效提高患者對高血壓藥物治療和非藥物治療的認識，從而增加患者高血壓相關知識掌握程度，提高治療依從性，使血壓得到平穩(wěn)控制。這一研究結果與翁根龍[3]、黃錦榮等[4]的研究結論相似，如果方法得當，也可降低腦卒中、冠心病等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

3.2 醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網格化管理的優(yōu)勢

本研究提出的醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網格化管理模式包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站和二級醫(yī)院3個一級管理單位和6個二級管理指標：社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責制定轄區(qū)高血壓的防治規(guī)劃、高血壓管理技術指導；社區(qū)服務站注重高血壓的隨訪監(jiān)測、健康教育；二級醫(yī)院作為社區(qū)高血壓突發(fā)急癥的治療機構，承擔慢性病的疑難雜癥處理以及社區(qū)高血壓護理人員的培訓教學。這一管理模式有如下四個主要優(yōu)勢：①建立二級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-社區(qū)衛(wèi)生服務站三級防治體系和高血壓專病護理團隊；②建立起二級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院的信息平臺，建立電子血壓檔案，實行高血壓患者雙向轉診制度；③幫助社區(qū)衛(wèi)生服務中心實現“六位一體”功能，同時有效整合和利用衛(wèi)生資源；④構建高血壓專科護理與社區(qū)護理的學術交流平臺和技術協作平臺[6]。

4 小 結

長久以來，高血壓防治都是一項任重而道遠的系統(tǒng)性工程。本研究證實醫(yī)療聯合體區(qū)域內高血壓護理網格化管理，可以有效控制高血壓病、提高居民生活質量。實施二級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-社區(qū)衛(wèi)生服務站三級干預模式是一種切實有效的方法，對于遏制高血壓患病日益增長，改善高血壓患者生活質量，減輕患者家庭和社會的經濟負擔，都具有重要的實踐和推廣意義。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中國居民營養(yǎng)與健康狀況[J].中國心血管病研究雜志,2004,2(12):919-922.

[2]劉力生,王文,姚崇華.中國高血壓防治指南(2009年基層版)[J].中華高血壓雜志,2010,18(1):11-29.

[3]翁根龍,沈宇.醫(yī)院-社區(qū)一體化高血壓管理模式干預效果評價[J].心血管康復醫(yī)學雜志,2012,21(2):140-143.

[4]黃錦榮,何茶葉,邊長艷.高血壓綜合預防干預的效果:6年后效果觀察[J].中華高血壓雜志,2007,15(1):22-25.

[5]邱德星,周指明,文申根,等.高血壓的社區(qū)干預效果評價[J].實用預防醫(yī)學,2005,12(3):516-518.

[6]Menotti A,Lanti M,Zanchetti A,et al.Impact of the Gubbio population study on community control of blood pressure and by pretension Gubhio Study Research Group[J].J Hypertens,2001, 19(5):843-850.

R544.1

：C

：1671-8194（2013）04-0373-03

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金，立項編號PKJ2010-1/32