TAP技術與單支架技術治療冠狀動脈分叉病變的療效對比

蔣芳勇，韋金儒，黎榮山

隨著冠狀動脈（冠脈）介入治療廣泛開展，冠脈分叉部病變也日漸增多，占經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）的15%～20%［1］。主要的處理方法有：主支血管（main vessel，MV）置入支架，分支血管（side branch，SB）導絲保護；MV植入支架，SB單純球囊擴張，必要時植入邊支支架（provisional stenting）；MV和SB均植入支架，不同的手術方式可能有不同的效果。目前我科應用較多的為TAP（T stenting and small protrusion technique）技術，其操作成功率高、簡便，術后造影和臨床長期療效不亞于簡單策略［2］。超敏丙種反應蛋白（hs-CRP）及腦鈉肽（BNP）是判斷PCI后炎癥、缺血缺氧程度及預后的有用指標［3-5］。因此，我們設想通過觀察術后即刻及短期內CRP及BNP的變化，并記錄患者心絞痛等發生率的情況，比較TAP技術植入藥物洗脫支架（DES）與單支架介入策略的療效，評價TAP技術的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象入選我院2010年8月—2012年11月行冠脈造影確診為冠脈分叉病變的患者138例。其中男88例，女50例，平均年齡（69±8）歲；穩定型心絞痛29例，不穩定型心絞痛（UA）71例，急性心肌梗死（AMI）38例，診斷均符合中華醫學會心血管分會制定的標準［6］。

1.1.2 入選標準所有患者均行冠脈造影檢查，具有以下特點：①血管管腔狹窄大于70%，MV與SB呈角小于70°；②MV直徑大于2.5 mm，SB直徑大于2.0 mm；③均有心肌缺血的臨床癥狀。應用分層隨機法將入選患者隨機分為兩組。

1.1.3 排除標準年齡大于80歲；既往接受過支架植入術；合并心源性休克，合并肝腎功能不全；服用阿司匹林和氯吡格雷有嚴重不良反應無法耐受者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法患者術前一次性服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。TAP組的操作步驟：SB給予導絲保護，球囊預擴張，先于MV置入支架后，

保留支架球囊于支架內，通過支架網眼置入SB支架，SB支架突入MV支架內1～2 mm，SB支架釋放后，稍回撤SB支架球囊和MV支架球囊行對吻擴張；單支架組SB球囊擴張，不置入支架。所有手術均由經驗豐富的介入醫師完成。所用藥物支架有：進口雷帕霉素藥物涂層支架（CYPHER），國產FIREBIRD支架。術后常規給予心電監護、指脈氧飽和度監測，給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg每日1次，術后連續5 d給予皮下注射低分子肝素鈣5 000 u，每12小時1次。手術前后兩組患者常規應用他汀類等其他藥物，且用藥種類及劑量無統計學差異。

1.2.2 手術成功率及術后即刻療效手術后比較兩組的手術成功率，手術成功標準：所處理血管殘余狹窄＜30%，TIMI血流3級。觀察SB殘余狹窄程度。

1.2.3 術后短期療效評估通過檢測手術局部麻醉后、術后1、24和72 h CRP及BNP的水平，比較并評價兩種手術方式的短期療效。同時觀察住院期間心絞痛及主要心臟不良事件（MACE，主要包括AMI、再次血管重建及心源性死亡）的發生率。

1.2.4 統計學方法應用SPSS16.0進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采取成組t檢驗；計數資料以例數及百分數表示，組間比較采取卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

兩組患者的性別、年齡、基礎疾病等差異無統計學意義（P＞0.05），具體比較參數見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 手術情況

TAP組患者采取TAP技術植入藥物涂層支架，其中CYPHER支架53例，FIREBIRD支架22例，手術成功率100%。單支架組患者MV植入支架（CYPHER支架47例，FIREBIRD支架16例），SB球囊擴張，不植入支架。兩組患者病變位置無差異，術中對比劑用量及手術平均時間兩組均無統計學差異（P＞0.05）。見表2，圖1。

圖1 兩組治療前后血管造影圖像

表2 兩組患者血管病變及術中情況比較

2.3 術后即刻效果比較

術后即刻TAP患者SB再狹窄6例（8.0%），單支架組邊支血管再狹窄5例（7.9%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 術后短期療效觀察

術后3 d內，TAP組有4例（5.3%）出現心絞痛，2例出現惡性心律失常（2.7%）；單支架組7例（11.1%）出現心絞痛，6例出現惡性心律失常（9.5%）。TAP組心絞痛及惡性心律失常發生率明顯小于單支架組（P＜0.05）。兩組患者手術局部麻醉后CRP及BNP水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；TAP組術后24、72 h的CRP及BNP水平明顯低于單支架組（P＜0.05），術后1 h兩組CRP及BNP比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具體見表3。

表3 兩組治療前后血清hs-CRP和BNP濃度比較（±s）

表3 兩組治療前后血清hs-CRP和BNP濃度比較（±s）

注：a與單支架組比較，P＜0.05；hs-CRP超敏丙種反應蛋白

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3 討論

近年來，在分叉病變PCI治療中，由T支架術改良的TAP技術與傳統的T支架術不同，其分支支架向MV管腔內突出1～2 mm，因此，SB開口覆蓋完全，而且最后球囊對吻成功率高，降低了再狹窄風險。成萬鈞等［2］通過比較必要性支架和TAP技術在處理SB大于2.0 mm冠脈分叉病變中的療效證實，TAP技術操作成功率高、簡便，術后造影和臨床長期療效不亞于簡單策略。近年的研究主要觀察PCI后血管再狹窄率、MACE的發生率及血運重建情況，我們的研究比較不同手術方法hs-CRP及BNP的變化，更加有力的證實了TAP技術在手術操作簡單安全、成功率高的基礎上，短期療效優于單支架策略。

CRP水平與心血管事件發生的危險性密切相關，特別是急性冠脈缺血，大量研究證明，CRP參與冠脈粥樣硬化及缺血再灌注損傷等事件的發生發展及預后［7-8］。PCI治療可造成冠脈斑塊破裂、出血、動脈內膜損傷，引起炎性細胞聚集，釋放大量炎癥介質和趨化因子，從而促進肝臟合成CRP；PCI引起的缺血再灌注損傷使外周血單核細胞、T淋巴細胞活化，向內皮細胞浸潤并伴大量炎性介質釋放，進一步加劇了局部的炎癥反應。國外研究顯示，在糾正影響因素后，基礎狀態CRP較高的患者PCI術后CRP水平亦較高，提示PCI治療后加劇了炎癥反應［9］。本研究中，術后1 h的CRP水平較術前明顯升高，TAP組與單支架組相比差異無統計學意義，提示TAP技術植入雙支架并未加劇炎癥反應；另外，術后24及72 h的TAP組的CRP水平較單支架組明顯降低，考慮與病變SB開通后改善了冠脈血流有關。

我們還觀察了PCI前后BNP的變化，BNP具有利鈉、利尿、舒張血管等生理作用，越來越多的研究表明，BNP對于急性冠脈綜合征的早期診斷、危險分層及評估預后有重要意義［10-11］，可以作為患者左室功能及左室重構的預測因子［12］。另外，BNP對PCI手術的成功率有一定的預測作用，術前及術后分別進行BNP檢測可以指導PCI治療及評估患者預后［12］。本研究中，術后1 h的BNP水平較術前明顯升高，TAP組與單支架組相比無統計學差異，提示TAP技術植入雙支架并未增加缺血再灌注損傷等引起BNP升高的因素。另外，術后24及72 h的TAP組的BNP水平較單支架組明顯降低，考慮與SB開通后改善了冠脈缺血缺氧有關。

我們的研究結果顯示，TAP技術植入藥物涂層支架與單支架植入術同樣安全、手術成功率高，術后即刻血管再狹窄率低。通過術后監測的TAP組CRP及BNP水平明顯低于單支架組，提示TAP技術的短期療效明顯優于單支架技術，差異有統計學意義，由此我們可推測TAP技術治療患者的預后較單支架組好。但本研究樣本量不大，觀察時間較短，因此，尚需大樣本、長期的隨訪觀察及循證醫學的進一步證實。

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