通腑活血法在外科急腹癥中的應(yīng)用

戰(zhàn)美玲 李金萍

（甘肅省金昌市金川集團(tuán)公司職工醫(yī)院，甘肅 金昌 737100）

通腑活血法在外科急腹癥中的應(yīng)用

戰(zhàn)美玲 李金萍

（甘肅省金昌市金川集團(tuán)公司職工醫(yī)院，甘肅 金昌 737100）

急腹癥 通腑活血法

1 急性胰腺炎

王某，女性，50歲，2010年8月22日初診。原患有膽結(jié)石病5年，因持續(xù)性右上腹疼痛，伴惡心、嘔吐4h入院，入院后經(jīng)化驗(yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞20.87×109/L，中性0.89，淋巴0.18；血淀粉酶403U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 343.00U/L，r-GT227.00U/L，空腹血糖10.82mmol/L。B超檢查示膽囊多發(fā)結(jié)石，胰腺體積飽滿，胰管擴(kuò)張，胰腺周圍滲出液。西醫(yī)診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，膽源性胰腺炎。經(jīng)胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、支持等治療后未效。25日請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診協(xié)助治療，根據(jù)患者目前癥狀：發(fā)熱，體溫38.2℃，腹痛、腹脹劇烈，便秘、7d未行，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔焦黃厚膩，脈弦滑等癥。中醫(yī)診為腹痛；為肝郁氣滯，脾胃濕熱，便結(jié)腑實(shí)證。治以通腑瀉熱，行氣活血。方用大承氣湯合清胰湯加減：柴胡 10g，黃芩 15g，生大黃 15g（后下），桃仁 10g，當(dāng)歸 10g，厚樸 10g，枳實(shí) 10g，芒硝 10g（沖服），生薏苡仁 30g，甘草 6g。 水煎500mL，保留灌腸，每4小時(shí)1次。1劑后，解出羊糞樣大便1次；2劑后排便2次略干，患者腹痛減輕，體溫略降，精神好轉(zhuǎn)，繼用原方去芒硝，大黃減量至6g，再用2劑，每6小時(shí)1次保留灌腸后，患者腹痛明顯減輕，熱退；上方又用2劑后，患者自覺腹痛消失，但左上腹仍有輕壓痛，開始進(jìn)少量流食，故改用口服中藥，上方去黃芩，加雞內(nèi)金15g，黨參15g，連服6劑，出院。

按：本病例是由于膽道感染所致，早期由于腹脹、腹痛，嘔吐，口服或經(jīng)胃管灌注中藥往往難以奏效，因此采用直腸給藥的方法保留灌腸，通暢腑氣，避其嘔吐拒藥的過程，使中藥通過直腸吸收進(jìn)入血循環(huán)，提高藥物的生物利用度，發(fā)揮局部用藥效應(yīng)，而且可以達(dá)到直腸透析作用，從而減少藥物對(duì)肝臟的影響。方中用大黃苦寒蕩滌積熱，活血祛瘀，芒硝咸寒，潤燥軟堅(jiān)，二藥合用增強(qiáng)瀉熱通便之功。柴胡疏肝理氣，黃芩清熱，桃仁、當(dāng)歸活血止痛，厚樸行氣消脹，枳實(shí)散結(jié)除滿，甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，通腑瀉熱，蕩滌積滯，行氣活血，緩急止痛。待便通熱退之后，予以益氣健脾，善后收功。

2 粘連性腸梗阻

張某，女性，68歲，2011年4月16日就診。因腹痛，腹脹，噯氣，惡心，肛門停止排氣2d來院，患者曾于1年前行結(jié)腸癌部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2d前因進(jìn)食寒涼飲食后，出現(xiàn)腹痛伴噯氣、惡心，2d未解大便，無肛門排氣，診斷為粘連性腸梗阻，經(jīng)西醫(yī)治療未效，腹痛陣發(fā)性加劇，嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，故請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，舌紅，苔黃厚燥，脈弦。中醫(yī)診為腹脹、腸結(jié)。治以行氣通腑，活血化瘀為原則。方用大承氣湯合少腹逐瘀湯加減：厚樸12g，大黃 10g（后下），木香 10g，烏藥 10g，赤芍 12g，枳殼 10g，炒萊菔子15g，桃仁 10g，當(dāng)歸 10g，甘草 6g。 水煎 500mL，保留灌腸，每 6小時(shí)1次。1劑后肛門有排氣，當(dāng)夜解大便1次；2劑后患者又瀉2次，腹痛腹脹減輕，無惡心、嘔吐，知饑能食少許，改口服給藥，原方去萊菔子，加黨參，白術(shù)等再進(jìn)6劑調(diào)理，至今未復(fù)發(fā)。

按：粘連性腸梗阻是外科腹部手術(shù)多見的并發(fā)癥，也是外科急腹癥中的常見病，嚴(yán)重時(shí)常危機(jī)患者的生命。中醫(yī)學(xué)對(duì)腸梗阻的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病以腑為主，凡氣、血、寒、熱、濕、食、蟲等原因造成阻塞，腑氣不通，皆可致發(fā)本病。本例因手術(shù)時(shí)金刃損傷，瘀血內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，氣血阻塞，加之進(jìn)食寒涼飲食，腸腑阻滯，腸道氣機(jī)痞結(jié)，通降功能失調(diào)，致腸內(nèi)容物不能順利通過，日久則出現(xiàn)痞滿、燥、實(shí)之主證，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸道為傳化之腑，腸腑病變“以通為用”，根據(jù)“通則不痛”，“痛隨利減”，“其實(shí)者，散而瀉之”的原則，所以治以行氣通腑，活血散結(jié)。又因患者年老體虛，故急通下后不能忘益氣健脾。正因兼顧了患者的個(gè)體體質(zhì)，病情輕重，給藥方法等多種因素方能取效快，防復(fù)發(fā)。

3 急性腹膜炎

楊某，男性，15歲，2011年5月29日就診。半月前曾行闌尾切除術(shù)，出院后4d，突發(fā)腹痛、腹脹、發(fā)熱而又入院。經(jīng)化驗(yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞15×109/L，中性0.82；B超檢查示右下腹包塊，腹腔內(nèi)有積液。診斷為急性腹膜炎。西醫(yī)經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療后，癥狀無明顯緩解。請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，癥見腹痛，腹脹，發(fā)熱，體溫39.8℃，惡心，納差，便干，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診為腹痛、癥瘕；辨證屬于濕熱郁蒸，氣血凝聚，結(jié)于腸中，腸絡(luò)不通。治以清熱通腑，活血散結(jié)止痛。方用紅藤煎合小承氣湯加減：紅藤12g，金銀花 10g，連翹 10g，桃仁 10g，牡丹皮 10g，生薏苡仁 30g，白芷10g，茯苓 15g，厚樸 10g，大黃 6g（后下），延胡索 15g，甘草 6g。水煎服分。2劑后體溫降至38.2℃，瀉出黃穢大便2次，腹痛、腹脹減輕；仍照原方再進(jìn)2劑，熱退體溫正常，腹痛、腹脹明顯減輕，原方去大黃，加黨參15g，雞內(nèi)金15g，皂角刺10g。繼服6劑腹痛基本消失，食欲有增，舌質(zhì)略紅，苔微黃，B超復(fù)查示右側(cè)髂窩三角微量積液。上方去皂角刺，加大腹皮10g，繼服4劑，痊愈。

按：本例因手術(shù)時(shí)損傷血絡(luò)，“離經(jīng)之血，便是瘀”，離經(jīng)之血瘀阻于經(jīng)絡(luò)、臟腑之間，影響氣血運(yùn)行而致氣滯血凝，形成癥瘕，導(dǎo)致臟腑失調(diào)，胃腸傳化通降失司，糟泊積滯，生濕生熱，遂致氣血不和，敗血濁氣壅遏成癰。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腑以通為用，故治療應(yīng)用清熱通腑，活血散結(jié)之法，使大便通暢，以調(diào)整臟腑失常之氣機(jī)，從而使?jié)瘛釓南露撸瑫r(shí)又使氣血運(yùn)行通暢，癥瘕隨之而散，故可見其效。

R656.1

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1004-745X（2012）02-0329-02

2011-10-13）