脊柱腫瘤術前靶動脈栓塞的臨床價值

歐陽強 董偉華 范國平

脊柱腫瘤的治療目前仍以外科手術為主，由于受侵器官本身及周圍組織器官解剖結構復雜、位置深在、腫瘤體積較大、外科手術失血過多和手術視野不清等諸多因素，往往不能全部切除腫瘤而限制了手術治療。脊柱腫瘤術前供養動脈栓塞的應用無疑為骨科醫生解決這一難題提供了一種有價值的方法。筆者分析了1994 至2010 年的一組108 例術前行動脈造影和栓塞的脊柱腫瘤患者資料，以便總結經驗，進一步提高此項技術的臨床應用價值。

對象與方法

1.對象:108 例脊柱腫瘤患者，其中男66 例，女42 例。年齡為10～81 歲，平均年齡為44 歲。對其進行術前動脈造影，將符合行術前栓塞的97 例患者納入術前栓塞組;將不符合行術前栓塞標準的11 例患者及52 例同期進行腫瘤手術切除的患者，共63例納入術前非栓塞組。108 例脊柱腫瘤患者不同類型腫瘤的分布情況見表1。

2.方法:(1)術前栓塞組:采用Seldinger 法穿刺股動脈，對于頸段和上胸段(T1～T3)脊柱腫瘤患者接受術前栓塞時，先行升主動脈造影，對比劑注射流率為18 ml/s，總量為36 ml;根據顯影情況選擇性行椎動脈、頸升動脈、頸深動脈、甲狀頸干、肋頸干或肋間動脈造影。余胸椎和腰椎腫瘤患者先行降主動脈或腹主動脈造影，對比劑注射流率為15 ml/s，總量為30 ml;然后分別行椎體對應層面和上下層面的雙側肋間動脈或腰動脈造影。骶椎腫瘤患者先于腹主動脈分叉處造影，對比劑注射流率為12 ml/s，總量為36 ml;再根據顯影情況選擇性行髂內動脈、骶正中動脈或腰動脈造影。導管為Pigtail 管、Cobra 管和RLG 管，對比劑為歐乃派克或優維顯(加生理鹽水稀釋至50%)，栓塞物質為直徑1 mm 的明膠海綿顆粒、PVA 顆粒(直徑250～700 μm)或鋼圈。栓塞后1～7 d 進行手術。(2)術前未栓塞組:術前常規處理，未進行術前栓塞，只進行常規手術。

表1 不同病理類型的脊柱腫瘤患者術前不同造影部位的分布(例數)

3.統計學分析方法:應用SPSS 13.0 統計軟件進行數據分析，術前栓塞組和未栓塞組術中估計出血量(estimated blood loss，EBL)的差異，采用t檢驗。

結 果

1.不同部位腫瘤的栓塞情況:11 例頸椎腫瘤由同側或雙側椎動脈供血，未行栓塞，術中EBL 為2000～4000 ml。2 例動脈瘤樣骨囊腫和3 例血管瘤患者，由頸升動脈供血，用鋼圈栓塞滿意，術中EBL為800～1100 ml;1 例C1成骨細胞瘤患者，由同側椎動脈供血，用可脫球囊栓塞滿意，術中EBL 為1200 ml;1 例C7血管外皮細胞瘤患者，由甲狀頸干供血，采用PVA 顆粒栓塞，術中EBL 為1000 ml;79 例胸腰椎腫瘤患者，由雙側肋間動脈或腰動脈供血，數目1～7 支不等，依次將供血動脈栓塞(圖1，2);11 例骶椎腫瘤的供血動脈為單側或雙側髂內動脈、腰動脈及骶正中動脈，均逐支予以栓塞。97 例患者共栓塞134 支血管，其中頸升動脈2 支，甲狀頸干1 支，椎動脈1 支，肋間動脈54 支，腰動脈43 支，髂內動脈28 支，骶正中動脈5 支。以術前栓塞后造影顯示腫瘤染色較栓塞前減少75%作為栓塞有效，則本組97 例行栓塞者均達到或超過這一指標(圖3，4)。

2.術中出血量:未行術前栓塞組63 例脊柱腫瘤患者(包括本組行術前造影但未行栓塞的11 例頸椎腫瘤者)術中EBL 為1400～6000 ml，平均2360 ml;行術前栓塞組97 例脊柱腫瘤患者中成功行栓塞患者91 例(另6 例為轉移瘤伴其他臟器轉移而放棄手術)，術中EBL 為300～3000 ml，平均為1240 ml;兩組差異有統計學意義(P＜0.01)。有23 例為栓塞后4～7 d 手術，術中EBL 平均為1580 ml，其余68 例栓塞后1～3d 手術，術中EBL 平均為1055 ml;兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.手術方式:63 例未行栓塞者，10 例全切除，15 例次全切除，32 例部分切除，6 例因術中出血兇猛而被迫終止手術;91 例栓塞后手術者，35 例全切除，46 例次全切，10 例部分切除。91 例行術前栓塞患者均未出現嚴重并發癥。

討 論

脊柱腫瘤的術前選擇性動脈栓塞(SAE)因能顯著減少術中出血量，從而可以降低手術危險性及縮短手術時間，為手術根治創造條件。對晚期患者也是重要的姑息治療方法之一。

脊柱腫瘤術前栓塞能減少術中出血，將EBL 控制在1100～187l ml［3-5］。本研究中，91 例成功行栓塞者術中的EBL 為300～3000 ml，平均1240 ml。目前認為術中出血量多少主要與術前栓塞是否徹底、使用的栓塞劑及手術間隔的時間長短有關。明膠海綿可在7～21 d 內經蛋白分解酶途徑降解并吸收，有研究顯示血管內血栓可在24 h 內溶解，所以明膠海綿栓塞后1 d 內進行手術比較合適;鋼圈和PVA 顆粒栓塞后的手術時機也不宜超過3 d，以盡可能避免側支循環的形成［6］。PVA 顆粒本身的大小并不影響術中的出血量［7］。Berkefeld 等［8］報道單獨應用鋼圈并不能顯著降低EBL，本研究單獨應用鋼圈只有5 例，尚難得出相關結論;理論上因其只能阻斷較粗大血管，不應單獨應用鋼圈。

圖1，2 胸腰椎腫瘤患者供血動脈栓塞造影圖像。圖1 為右側第8 肋間動脈造影，可見明顯腫瘤血管與腫瘤染色;圖2 為明膠海綿顆粒栓塞后，腫瘤染色完全消失，次日手術，術中出血1000 ml 圖3，4 胸腰椎腫瘤患者栓塞后動脈造影圖像。圖3 為左側髂內動脈造影，顯示骶椎病灶主要由髂內動脈供血，腫瘤染色明顯;圖4 為PVA 顆粒超選擇供血動脈栓塞，示腫瘤染色完全消失，次日手術，術中失血900 ml

晚期腫瘤在失去手術機會后采用化療、放療或糖皮質激素治療，若結合SAE，可阻止腫瘤生長和縮小腫瘤體積，減輕脊髓壓迫癥狀。O'Reilly 等［9］報道4 例脊柱轉移瘤患者，其中3 例胸椎腫瘤患者已出現截癱，經全身糖皮質激素治療及放療，癥狀減輕，用PVA 栓塞1～2 次后，4 例患者24 h 內神經癥狀都有改善，2 周后病情穩定，肌力逐漸恢復到Ⅲ級，39 個月可在幫助下行走。本研究6 例因多臟器轉移而放棄手術的脊柱轉移瘤患者，栓塞后患者腰痛癥狀均有不同程度減輕。

脊柱腫瘤的術前栓塞最重要的并發癥是誤栓所導致的脊髓梗死。最大的脊髓前根動脈又稱Adamkiewicz 動脈，多起自T8～L4水平。在行椎體腫瘤栓塞前務必仔細觀察各支動脈造影，若發現Adamkiewicz 動脈顯影應注意避開，不能確保避開時，應放棄栓塞。Boushy 等［10］犬動物實驗表明，直徑200 μm 以上的微粒不能進入脊髓前動脈，所以PVA 顆粒直徑采用300～500 μm 相對更安全，本研究2 例Adamkiewicz 動脈顯影分別由T7和T11右側肋間動脈供血，雖然亦有腫瘤染色病灶，但在安全和療效之間，前者無疑更加重要。另外，頸椎和上胸椎的腫瘤患者術前栓塞更應謹慎，因為此處異位栓塞的后果顯而易見。本研究18 例頸椎腫瘤患者7 例行術前栓塞，其余11 例主要由同側或雙側椎動脈供血，未行栓塞。

總之，脊柱腫瘤的術前栓塞已積累了相當的病例和經驗，多年的研究和應用表明，術前栓塞是安全和有效的，若加上其他方法如低溫低壓麻醉等［11］，則可更進一步減少EBL，使脊柱腫瘤的手術治療達到一個新高度。

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