靜脈血栓栓塞癥的血管造影診斷與留置導管溶栓治療

祖茂衡 張慶橋 徐浩 顧玉明 魏寧 許偉 崔艷峰

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是近年來出現的新概念，它包括深靜脈血栓形成(DVT)與肺動脈栓塞(PE)，深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞是一種疾病兩個階段的表現［1-3］。目前國內有關VTE 的大組病例報告較少。2008 年以來，我們對VTE 患者進行了完整的血管造影診斷與留置導管直接溶栓治療，現將研究結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2008 年1 月至2012 年8 月，徐州醫學院附屬醫院介入科收治的下肢深靜脈血栓形成患者645 例，其中男251 例，女性394 例，年齡20～84 歲，平均53.9 歲，因單側或雙側下肢不同程度的腫脹并經超聲檢查診斷為下肢深靜脈血栓，下肢腫脹發病時間在2 周內251 例，2～4 周內374 例，4 周至3 個月17 例，無下肢腫脹而直接表現為急性肺動脈栓塞3 例。全部患者均在血管造影前給予下肢彩色多普勒超聲檢查，部分患者于血管造影前給予胸部CT血管造影(CTA)患者。645 例患者均行肺動脈造影、下腔靜脈造影和患側髂股靜脈造影。

二、方法

1.造影及溶栓方法:肺動脈造影采用經右側頸靜脈穿刺插管，首先將豬尾導管直接插至肺動脈主干，以15 ml/s 注射對比劑25～30 ml，觀察有無肺動脈栓塞，而后將豬尾導管退至右房后插至健側髂靜脈行下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈內有無血栓。對肺動脈造影發現肺動脈栓塞的患者在下腔靜脈造影后置入下腔靜脈可回收濾器。下腔靜脈濾器置入后再插入單彎導管至患側髂股靜脈內行血管造影，以了解下肢深靜脈血栓的性質、范圍。

在行肺動脈造影時常規給予心電圖和血氧飽和度監測，對于血管造影明確為肺動脈栓塞患者，根據臨床癥狀、血氧飽和度和栓塞的范圍、程度進行危及生命風險性評估。風險性評估為高度危險和中度危險層者，將豬尾導管再次插入肺動脈主干或分支內，對位于肺動脈主干內的大塊狀血栓進行攪拌，并經導管注入尿激酶20 萬～40 萬U，保留導管于肺動脈內，包扎穿刺點與留置導管，患者返回病房后繼續給予溶栓治療。導管留置于肺動脈內3～14 d，平均6.9 d。導管留置于肺動脈期間定時給予抗凝和溶栓藥物，每12 h 皮下注射低分子肝素5000 U，根據年齡、臨床癥狀和血氧飽和度決定尿激酶用量，經導管推注尿激酶10 萬～20 萬U/次，每天推注2～4 次。尿激酶用量隨年齡的增加而遞減。

留置導管期間每48～72 h 復查造影并觀察血栓溶解情況，持續使用溶栓藥物至肺動脈內血栓完全溶解或大部分溶解。

肺動脈血栓完全或大部分溶解后，插入溶栓導管至股髂靜脈內進行深靜脈血栓溶栓治療，溶栓藥物與抗凝藥物用法與劑量與肺動脈栓塞相同。待下肢血栓溶解后取出下腔靜脈濾器，并給予華法林抗凝治療1 年以上。

肺動脈造影未發現肺動脈栓塞患者，將豬尾導管插至健側髂靜脈內行下腔靜脈造影，發現髂靜脈血栓蔓延至下腔靜脈時，即刻給予下腔靜脈可回收濾器置入，而后經濾器將單彎導管插至患側髂股靜脈行血管造影，以明確髂股靜脈血栓的范圍和性質，繼之經交換導絲將溶栓導管插入髂股靜脈血栓遠端，保留溶栓導管于髂股靜脈血栓遠心端，經溶栓導管定時高壓推注尿激酶和皮下注射低分子肝素。每2～3 d 造影復查了解血栓溶解程度，根據血栓溶解的程度后退和調整溶栓導管的位置，直至髂靜脈和下腔靜脈內血栓完全溶解，取出濾器后給予抗凝治療。

右側髂股靜脈血栓形成和左側股靜脈血栓形成而左側髂靜脈通暢者，放置下腔靜脈濾器后，將溶栓導管插至患側股靜脈血栓遠端內進行溶栓治療，待血栓溶解后取出下腔靜脈濾器并進行抗凝治療。

血管造影顯示左側髂股靜脈血栓形成而髂總靜脈狹窄或閉塞時，不放置下腔靜脈濾器，直接將溶栓導管插至左側股靜脈血栓遠端給予溶栓治療，待股髂靜脈血栓完全溶解后，對狹窄或閉塞的左髂總靜脈給予球囊擴張或血管內支架置入。

下肢靜脈血栓蔓延至腘靜脈、脛腓靜脈和肌間靜脈者，由于導管長度限制而未能到達腘靜脈者，則增加經患側足背靜脈留置套管針，并于踝關節上方、膝關節下方使用止血帶阻斷淺靜脈，在阻斷淺靜脈狀態下靜脈推注尿激酶10 萬U/次，每12 h1 次。

本組患者使用的溶栓藥物為尿激酶，尿激酶的用量以50 歲作為分界點，＜50 歲80 萬U/d，50～歲60 萬U/d，60～歲/40 萬U/d，70～歲30 萬U/d，≥80 歲20 萬U/d;并分別以每6、8 或12 小時1 次，10 萬～20 萬U/次溶解于20 ml 生理鹽水后用力推注。使用尿激酶溶栓期間常規使用低分子肝素行皮下注射，5000 U/次，2 次/d。

留置導管溶栓過程中，密切觀察有無突發頭痛、腰痛、四肢局限性脹痛和血尿，若出現上述癥狀和體征，即刻停止使用溶栓藥與肝素，并給予頭顱CT 和相應部位超聲檢查。另外密切觀察留置導管處穿刺點有無出血。

2.療效評價方法:根據中華醫學會放射學分會介入學組制定的深靜脈血栓形成介入治療的專家共識對深靜脈血栓介入治療的評價標準，將留置導管溶栓治療深靜脈血栓形成的療效劃分為4 個等級:優、良、中、差［4］。

結 果

1.一般情況:645 例患者肺動脈造影檢查發現肺動脈栓塞192 例，發生率為29.8%，為下肢和下腔靜脈血栓脫落所致。肺動脈栓塞生命危險分層:輕危71 例(36.5%)，中危16 例(8.3%)，高危105 例(54.7%)。

2.尿激酶用量:尿激酶用量20 萬～80 萬U/d，總用量60 萬～760 萬U，平均336 萬U。

3.肺動脈留置導管溶栓療效:121 例患者行肺動脈留置導管溶栓，其中肺動脈血栓完全消失者28 例(23. 1%)，肺動脈血栓消失＞80% 者91 例(75.2%)，死亡2 例(1.7%)。

4. 下肢靜脈血栓留置導管溶栓療效:645 例VTE 患者中，急性期(2 周以內)251 例，亞急性期(2～4 周)374 例，慢性期(4 周以上)17 例。3 例超聲及血管造影均未發現下肢深靜脈血栓而出現肺動脈栓塞。導管留置于髂股靜脈內4～19 d，平均11.7 d。625 例急性期和亞急性期患者中，經留置導管溶栓后有611 例療效評價達到優和良(表1)。典型病例溶栓前后表現見圖1～6。645 例患者中，共放置下腔靜脈濾器343 支，回收332 例，9 例因高齡、2 例因肺栓塞死亡未回收，回收率為96.79%。

5.并發癥與死亡:645 例患者在留置導管溶栓與抗凝治療過程中，出血為最常見的并發癥，出血部位包括留置導管鞘的穿刺點處16 例(2.4%)，腎周圍出血4 例，血尿7 例，四肢肌肉與軀體皮下出血11 例。2 例高齡患者(分別為75 和79 歲)在溶栓治療肺動脈栓塞時因右心功能衰竭死亡，病死率0.31%。

表1 下肢靜脈血栓患者留置導管溶栓療效(例數)

圖1 女性，48 歲急性高危肺動脈栓塞患者肺動脈造影圖像 圖2 同一患者，經頸靜脈留置導管溶栓10 d 造影圖像，顯示右肺動脈血栓完全溶解，左肺動脈血栓80%溶解

圖3 女性，58 歲下肢深靜脈血栓患者。左下肢腫脹3 周入院，經導管造影示左側股靜脈亞急性期血栓形成 圖4 同一患者溶栓前造影示左側股靜脈血栓形成 圖5 經頸靜脈留置導管直接溶栓18 d，左髂股靜脈血栓完全溶解 圖6 同一患者，溶栓18 d 后左側股靜脈血栓完全溶解

討 論

一、建立VTE 完整的血管造影診斷體系和一體化介入治療的臨床價值

深靜脈血栓形成的血管造影診斷長期被認為是一種具有創傷性和高風險的診斷方法。由于技術和設備的局限性，如經皮穿刺血管插管技術，導管種類、下腔靜脈濾器，以及非離子型對比劑和在數字減影血管造影(DSA)設備尚未問世之前，一次性完成肺動脈、下腔靜脈和髂股靜脈造影在眾多醫療機構難以實施;又由于人們對深靜脈血栓、下腔靜脈血栓和肺動脈栓塞認識的不足，導致了將深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞作為相對獨立的疾病去診斷和治療。近年來國內外相繼發表的肺動脈栓塞診斷指南［2-3］、深靜脈血栓形成診療指南，深靜脈血栓形成介入診療專家共識［4］等解決了上述問題。

近年來，隨著醫學影像學的快速發展，特別是介入放射學的突飛猛進，將深靜脈血液栓形成和肺動脈栓塞視為一個疾病的兩種表現形式，給予完整的血管造影和一體化介入診療已經成為現實。對深靜脈血栓形成伴有急性肺動脈栓塞的患者而言，通過一個微小的穿刺點，插入一根纖細的導管，實現肺動脈造影、下腔靜脈造影和患側髂股靜脈造影，同時經微小的穿刺點置入下腔靜脈濾器，再將溶栓導管分別留置于肺動脈和患側髂股靜脈給予接觸性溶栓，兩個部位的血栓完全溶解后，取出濾器，撤除導管，痊愈出院，已經是一個十分容易實現的技術。一體化介入診療技術集血管造影診斷、溶栓治療、下腔靜脈濾器置入與回收、髂靜脈球囊擴張和血管內支架置入、留置導管護理等多項介入操作技術的大成，可以在最短的時間內實現治療上的序貫，特別是對急性高危層肺動脈栓塞患者而言，為搶救患者開辟了一條有效救治的快速通道，使用導管溶栓可以使急性高危肺動脈栓塞的病死率從30%下降到4%～8%［1］。開展此項技術需要具有獨立病房，而介入病房的建立為此項新技術的實施提供了便利和保證。此項技術不僅可以滿足患者的期望，更符合循證醫學的觀點和滿足臨床路徑的建立。

下腔靜脈造影作為VTE 完整的血管造影的組成部分，在VTE 的診斷和介入治療中具有重要的價值。它不僅是下腔靜脈濾器置入前不可缺少的程序之一，而且可以發現髂靜脈血栓是否蔓延至下腔靜脈內。由于下腔靜脈內血栓的體積較大，一旦脫落，引起肺動脈栓塞的危險性大于髂股靜脈血栓脫落。髂靜脈血栓形成、蔓延至下腔靜脈后，又增加了從股靜脈途徑放置下腔靜脈濾器的難度和高風險性。在既往有關深靜脈血栓診斷與治療的相關文獻中，較少提及下腔靜脈血栓的診斷與處理，從而使下腔靜脈血栓的診斷和治療與肺動脈栓塞和下肢深靜脈血栓的關系被忽視。因此，將下腔靜脈造影作為VTE完整的血管造影的組成部分，可使VTE 的診斷和治療更加完善。

二、肺動脈造影對肺動脈栓塞的診斷價值

20 世紀60 年代開始應用肺動脈造影診斷肺動脈栓塞。由于肺動脈造影為有創性檢查，并需要一定的技術、設備和器械，使其在臨床上的應用受到一定的限制。盡管如此，肺動脈造影的價值是肯定的，至今仍被認為是診斷肺動脈栓塞的“金標準”［2］，因為它能發現直徑2 mm 以上的肺動脈栓塞。Stein等［5］在1111 例肺動脈造影中發現，陽性敏感度為98%～99%，陽性表現特異度為100%，675 例陰性者中假陰性僅4 例(0.6%)。20 世紀90 年代發展的快速掃描技術(螺旋和電子束CT)帶來了肺動脈栓塞診斷的新時代，已能發現段和亞段肺動脈內的栓塞。螺旋和電子束CTA 在無創性診斷急、慢性肺動脈栓塞的重要價值是無可非議的。但是，對于臨床出現下肢腫脹，且經超聲檢查明確為下肢深靜脈血栓形成的患者，一旦出現高危肺動脈栓塞的臨床癥狀和體征時，將肺動脈造影與溶栓治療結合在一起進行，可以在最短的時間內給予溶栓治療，可以減少因為進行肺動脈造影(CTPA)、D-二聚體、心臟肌鈣蛋白T、腦利鈉肽或氨基末端利鈉肽前體(NTproBNP)等系列檢查而花費的時間。

2008 年以來，筆者對645 例患者采用經頸靜脈途徑插管和保留溶栓導管治療下肢深靜脈血栓，在進行操作的過程中首先給予肺動脈造影檢查，而后再給予下腔靜脈造影和患側髂股靜脈造影。此操作程序中第一步給予肺動脈造影的價值在于:(1)能夠在第一時間明確下肢深靜脈血栓形成患者有無肺動脈栓塞的發生，并能夠明確肺動脈栓塞的危險程度，能夠明確肺動脈栓塞發生為自然發生而與導管操作或溶栓治療無關。(2)目前國內鮮見表明深靜脈血栓與肺動脈栓塞發生率之間關系的大組臨床資料，本組資料客觀統計了下肢深靜脈血栓形成患者致肺動脈栓塞的發生率為29.77%。(3)能夠對發現的肺動脈栓塞直接進行危險層次的評估和序貫性介入溶栓治療VTE 提供可靠的依據。(4)能夠為下腔靜脈濾器置入提供有力的依據。

在深靜脈血栓介入治療的過程中給予肺動脈造影僅需要增加25～30 ml 的對比劑，而一次CTPA 使用的對比劑劑量為100～150 ml，就對比劑的用量而言，一次肺動脈造影使用的對比劑劑量明顯少于一次CTPA 的劑量。盡管近年來有較多的學者提出，CTPA 診斷肺動脈栓塞時的無創性和高敏感性已向肺動脈造影提出挑戰［6-8］，但CTPA 對于高危急性PE 患者而言，搶救性介入溶栓的時間和對比劑的使用劑量均有增加。Stein 等［5］對1111 肺動脈造影的安全性進行了前瞻性研究，表明在一定的臨床環境中，將肺動脈造影作為診斷手段的危險性非常低，其臨床應用價值是利大于弊的。

筆者的臨床實踐表明，將肺動脈造影作為VTE檢查的一個不可缺少的組成部分，將造影診斷與溶栓治療結合在一起進行，最大的受益者是高危肺動脈栓塞患者。因為肺動脈造影可以使診斷一步到位并進行及時治療，而其他的影像學檢查、實驗室檢查總是需要一定的時間才能完成，若等待這些影像學檢查和實驗室檢查結果出來再行治療，高位肺動脈栓塞患者可能會因此而失去最寶貴的搶救性治療機會。

三、留置導管溶栓治療肺動脈栓塞的臨床價值

2010 年之前，國內外對肺栓塞的治療存在著多種觀點，有的學者主張抗凝治療，有的學者主張溶栓治療。在溶栓治療的方法上又派生出靜脈溶栓、經導管一次性溶栓和保留導管溶栓等多種方法。近年來國內外多學科制定了肺動脈栓塞診斷與治療的指南，但是指南僅適用于非危險層的肺動脈栓塞患者。由于高危肺動脈栓塞可以嚴重影響患者的生命，在無溶栓治療禁忌證的條件下，溶栓治療應在盡可能快的時間內進行，盡管目前尚缺少大規模的臨床對照性研究，但是導管溶栓能夠明顯降低高危層肺動脈栓塞的病死率，此已經成為無可爭議的事實。

就導管直接溶栓而言，各醫療機構尚無統一的臨床路徑。近5 年來筆者使用留置導管直接溶栓治療高、中危肺動脈栓塞121 例，除2 例高齡(＞75 歲)患者因右心功能衰竭死亡外，119 例患者經保留導管溶栓取得了血栓全部溶解，或兩肺葉的20 個肺段中至少15 個肺段血流通暢，且血氧飽和度在非吸氧狀態下＞97%。留置導管進行肺動脈栓塞的溶栓治療的另一優點是能夠通過反復的對照性造影檢查，動態觀察肺動脈栓塞溶栓效果直至達到臨床效果滿意為止(圖1，2)。

在留置導管溶栓期間，筆者將血氧飽和度監測作為一個重要的觀察指標。目前臨床上廣泛使用的心電、血壓、呼吸和血氧飽和度監護儀不僅能夠實時、動態觀察患者的生命體征，而且能夠根據心率、呼吸頻率和血氧飽和度的數據判斷溶栓效果，結合肺動脈造影圖像，及時做出終止溶栓的決定。

四、留置導管溶栓治療髂股靜脈血栓形成的價值

中華醫學會放射學分會介入學組制定的深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識中推薦的方法有7 種，對多種方法進行優化組合，以取得最佳的療效是貫徹執行規范的目的。

采用導管直接溶栓治療急性深靜脈血栓已經成為DVT 介入治療的一項新技術［9-11］，筆者采用經頸靜脈途徑插管的優點在于導管容易進入左側髂股靜脈內;在左側髂靜脈閉塞或存在嚴重狹窄的患者中，經右側股靜脈插管使造影導管和溶栓導管進入左側髂靜脈是困難的，因插管失敗而無法實施插管溶栓的患者在臨床上是經常發生的。將造影導管直接插入髂股靜脈血栓內造影的另一優點是能夠全面、客觀、真實地顯示血栓的范圍和性質。即能夠明確血栓為新鮮血栓、機化血栓或混合性血栓，能夠客觀判斷左側髂總靜脈是否存在Cockett 綜合征，還能夠顯示盆腔內側支循環;而盆腔內側支循環建立的豐富與否，又是決定Cockett 綜合征是否需要進行球囊擴張或放置血管內支架的依據之一。筆者采用經頸靜脈途徑插管和留置導管直接溶栓的又一優點，是患者在治療期間可以下床活動，生活可以自理，有利于減輕患者的精神負擔，同時也明顯減輕了因臥床而帶來的護理工作量。

經頸靜脈留置導管時應將溶栓導管盡可能地插至股靜脈血栓遠端，并從股靜脈遠端開始溶栓，2～3 d 造影復查觀察溶栓效果，并根據造影復查結果調整溶栓導管位置，直至髂靜脈或下腔靜脈內血栓完全溶解。

留置導管直接溶栓對于急性和亞急性髂股靜脈血栓形成的療效是十分顯著的，可以使新鮮血栓完全溶解，在復查血管造影時可見髂股靜脈血流通暢，管壁光整(圖6)。Patterson 等［12］指出，導管直接溶栓與全身抗凝相比，具有減少血栓數量、降低復發率和預防血栓后遺癥的優點。從表1 可以看出，留置導管直接溶栓的療效與血栓的臨床分期直接相關，血栓形成的時間越短，使用留置導管直接溶栓的效果越好。影響髂股靜脈溶栓治療臨床療效評價的一個因素是Cockett 綜合征。

經頸靜脈留置溶栓導管的不足之處是由于導管的長度限制，對于身高＞165 cm 的患者溶栓，導管難以到達腘靜脈。因此，對于腘靜脈、脛靜脈和下肢肌間靜脈血栓形成的患者，需要通過足背靜脈推注溶栓藥以彌補其不足之處。

五、溶栓藥物與劑量的選擇

溶栓藥物與劑量的選擇直接關系到溶栓的效果、并發癥的發生與醫療費用。在溶栓藥物品種的選擇上，筆者基于醫療費用的考慮而使用尿激酶作為一線藥物。

在尿激酶的使用劑量上，國內外較多文獻報告是根據體重計算溶栓藥物劑量，筆者在臨床實踐中發現，70 歲以上的老年患者多合并有高血壓、動脈硬化和腦血管病變，其自發性腦出血的概率高于青年人。本組資料顯示，VTE 患者的平均年齡為53.9歲，故筆者以50 歲作為分界線，＜50 歲作為一個組，而50 歲以上每10 年即劃分為一個組，實施50歲以上隨著年齡的增加而逐漸減少溶栓藥物劑的量用藥方案，有力地避免了溶栓治療期間腦出血的發生。

六、并發癥的處理

盡管留置導管進行直接溶栓是十分安全的，但是在溶栓的過程中，使用抗凝和溶栓藥物而發生出血并發癥是難以避免的。本組患者頸靜脈留置導管的穿刺點處出血以及血尿、皮下與肌肉間出血均有發生。但是，其發生率低于國外文獻報告［13］。因此，在留置導管溶栓期間密切觀察和詢問病情變化是早期發現并發癥的有力措施。一旦出現出血癥狀與體征，首先要停用溶栓和抗凝藥物，并給予相應的處理。為防止下腔靜脈濾器永久性置入可能發生移位、血栓形成和下腔靜脈閉塞，本組患者中下腔靜脈濾器的回收率達到96.79%。

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