X 線透視下經鼻腸梗阻減壓導管置入治療術后早期小腸梗阻的療效分析

王志偉 李曉光 石海峰 潘杰 楊寧 金征宇

術后早期小腸梗阻(early postoperative small bowel obstruction，EPSBO)是指在術后30 d 之內出現的小腸梗阻［1］，在下腹部及盆腔手術后容易發生［2］。EPSBO 在臨床上并不少見，嚴重影響患者的生活質量，處理不及時會延長患者住院時間，增加患者死亡率［3-4］。

對于術后小腸梗阻，多數學者提倡早期通過胃腸減壓管置入進行保守治療，避免二次手術治療［4-10］。但這些報道多針對手術后遠期造成的腸梗阻，而不是EPSBO［5-10］，并且這些報道的胃腸減壓管多在內鏡引導下置入［7-10］。而以往透視下直接將胃腸減壓管通過幽門置入小腸，操作較困難，往往會造成操作時間長、患者耐受性差、接受X 射線劑量較大的影響，文獻中較少使用這種方法。而筆者采用交換技術經鼻置入腸梗阻導管，取得了良好的效果，現報道如下。

資料與方法

1.資料:回顧性查閱我院2009 年4 月至2012 年5 月外科手術患者住院病歷，共有42 例患者因EPSBO 而行透視下小腸梗阻導管置入術。EPSBO由術后臨床表現及腹部X 線平片診斷(圖1)。這些患者發生EPSBO 后均先行胃管減壓，效果不理想后行腸梗阻導管置入術。所有患者均無腸道絞窄缺血壞死等置管禁忌證，術前與患者及家屬簽寫置管手術同意書。所用小腸梗阻導管(大連Create Medic公司)外徑16 F，長度3 m，尖端有前后球囊。導管同時配備一根直徑1.24 mm，長3.5 m 的超硬導絲。

2.操作過程:腸梗阻導管由經驗豐富的介入醫師在血管造影室放置。患者平臥位，接心電、血壓、血氧監護。先使用利多卡因行鼻咽部表面麻醉，由260 cm，0. 035 in (1 in = 2. 54 cm)導引導絲(Radiofocus M，日本Terumo 公司)引導5 F 單彎椎動脈造影導管(美國Cordis 公司)經鼻咽進入胃內，撤去導絲，經導管注入對比劑，旋轉血管造影機X線管位置顯示幽門位置，據此指導導引導絲借助造影導管通過幽門進入十二指腸(圖2)。然后撤去造影導管，由導絲引導置入10 F 腸內營養管至近段空腸(圖3)。撤去導引導絲，經營養管置入超硬導絲至空腸內，最后撤去營養管，由超硬導絲引導置入小腸梗阻導管(圖4)。必要時變換患者體位(如右側位)，以利于腸梗阻導管推送。小腸梗阻導管至少要放入近段空腸，導管到位后，撤去超硬導絲，將前球囊注入15～20 ml 蒸餾水(圖5)。記錄每一位患者的操作時間和X 射線曝光時間。

小腸梗阻導管置入后，監測患者每日引流量，根據臨床情況復查腹部平片觀察導管位置和腸梗阻緩解情況(圖6)。當患者臨床癥狀完全緩解后即可拔出梗阻導管。

技術成功定義為小腸梗阻導管放置到近段小腸，越過Treitz 韌帶。臨床成功定義為小腸梗阻導管置入后臨床梗阻癥狀完全緩解，不需其他治療。

圖1 卵巢術后發生EPSBO，盡管已行鼻胃管減壓，但腹平片仍可見小腸彌漫擴張 圖2 透視下導引導絲越過幽門進入空腸 圖3 撤去造影導管，由導絲引導置入營養管 圖4 由營養高交換置入超硬導絲 圖5 撤去超硬導絲，導管位置良好 圖6 腹平片檢查示EPSBO 完全恢復

結 果

1.一般情況:42 例患者中，23 例為男性，19 例為女性，平均年齡(58.0 ±17.9)歲。手術方式分別為結直腸手術(20 例)，子宮雙附件手術(10 例)，膀胱手術(4 例)，腎切除術(4 例)，疝修補術(2 例)和小腸粘連松解術(2 例)。手術后至小腸梗阻發生的時間間隔為5～28 d，中位時間為13 d。

2.導管放置情況:所有患者小腸梗阻導管均放置到近段空腸，技術成功率為100%。平均操作時間為(24.4 ±6.6)min(9.4～39.5 min)，平均X 射線曝光時間為(15.0 ±5.8)min(7.4～22.9 min)。

3.臨床癥狀:39 例患者在腸梗阻導管置入后3 d內臨床癥狀明顯好轉，其他3 例患者癥狀緩解不明顯而行手術治療。癥狀緩解的39 例患者在放置后的5～16 d，中位時間10 d 后癥狀完全緩解而拔掉腸梗阻導管，但其中4 例在拔出腸梗阻導管后10 d內再次出現小腸梗阻，CT 檢查發現2 例患者分別存在小腸和橫結腸腫瘤而行手術治療;另2 例未發現明確病變，仍考慮為粘連所致腸梗阻，而再次行腸梗阻導管置入術，1 例8 d 后癥狀完全緩解，另1 例癥狀緩解不明顯接受手術治療。最終36 例患者(86%)取得臨床成功，這些患者在平均隨訪的7 個月內無腸梗阻發生(圖1～6)。10 例患者在放置小腸梗阻導管的過程中發生鼻出血，保守治療好轉，無其他并發癥發生。

討 論

EPSBO 是腹部術后常見的并發癥，術后腹腔的炎癥與粘連是其發生的主要原因。Sajja 和Schein［1］將EPSBO 定義為術后30 d 之內發生腸梗阻。在本項研究中42 例患者出現腸梗阻的時間為術后5～28 d。

對于EPSBO 目前不提倡早期手術治療，因其容易造成患者腹部感染、竇道形成、切口不愈合等并發癥，死亡率較高［1］。所以，對這些患者盡量采用保守治療。以往鼻胃管置入是最常用的保守治療手段。但當患者的幽門功能完全時，鼻胃管不能有效對小腸進行減壓。自1933 年Wangsteen 首次使用長導管對梗阻小腸進行減壓取得良好效果后，這種長導管減壓法逐漸被臨床接受［14-17］。有文獻證實，使用長導管對小腸進行減壓效果優于鼻胃管置入［18-19］。

但直接將長導管經過幽門放入空腸并不容易，尤其是在透視引導下操作。Jeong 等［7］對78 例患者在透視下直接行小腸導管置入術，其中只有60 例(77%)患者導管能夠通過幽門進入小腸。目前多數小腸導管都是在內鏡引導下配合透視置入［8-10］，Gowen 等［9］報道內鏡引導下小腸導管置入術的成功率為90%。但內鏡引導下小腸梗阻導管置入多是經口置入，易引起患者不適［20］。Sato 等［21］使用經鼻內鏡(外徑5.9 mm)引導置入小腸導管，大部分患者可耐受這項操作，但有2 例(13%)患者因鼻腔狹窄而操作失敗。

而在本研究中筆者采用交換技術在透視下置入小腸梗阻導管。之所以采用交換技術，主要考慮到超硬導絲選擇性差，直接用其通過幽門較困難，所以首先使用導引導絲在造影導管的協助下越過幽門進入小腸。由于超硬導絲較粗不能通過造影導管，筆者采用10 F 小腸營養管作為交換導管將超硬導絲引入小腸，這樣再置入小腸梗阻導管技術成功率較高。

在小腸梗阻導管置入術前先行鼻胃管減壓非常重要，這主要是因為較大的胃腔會減弱導絲導管系統的支撐力，造成置管困難;同時，胃腔內容物較多時，置管過程中引起患者咽部不適會嘔吐大量液體，容易造成誤吸。另外，有部分患者EPSBO 經單純鼻胃管引流即可到達小腸減壓的效果，不需進一步行小腸置管。所以，對EPSBO 的患者均先行鼻胃管減壓，胃不擴張后，小腸減壓效果不理想時再行小腸梗阻導管置入術，可以提高置管成功率，減少術中并發癥的發生。

置管過程中需要患者的體位配合，如果患者的胃腔對導絲導管系統的支撐力不足時，可讓患者右側臥位，有利于導絲導管向前輸送。另外，導管旋轉前進時，其軸向支撐力會加強，有利于其向前輸送。

采用這些措施后，置管的成功率會大大提高，本組患者的置管成功率為100%。同時大部分患者在置管術后3 d 內癥狀明顯改善，86%的患者癥狀完全緩解，無需進一步治療，并且無嚴重并發癥，這與文獻報道聯合內鏡與透視下操作時間相似［7-10］。

對于置管后小腸梗阻癥狀緩解不明顯的患者，應考慮其他治療手段，如外科手術等，避免腸道梗阻時間過長造成腸壞死。同時，也要注意到雖然術后炎癥與粘連是EPSBO 的主要病因，但也要警惕其他原因造成的EPSBO，本組中就有2 例患者術后發現分別存在小腸和橫結腸腫瘤，而行婦科手術前并未發現。

總之，對于EPSBO 的患者，若無腸壞死等禁忌證，單純鼻胃管減壓效果不理想時，可置入小腸減壓管，采用交換技術在透視下置入腸梗阻導管技術成功率高，臨床效果滿意。

1 Sajja SB，Schein M.Early postoperative small bowel obstruction.Br J Surg，2004，91:683-691.

2 Volpe CM.Early postoperative small bowel obstruction.South Med J，2007，100(10):975.

3 Nakajima J，Sasaki A，Otsuka K，et al. Risk factors for early postoperative small bowel obstruction after colectomy for colorectal cancer.World J Surg，2010，34(5):1086-1090.

4 朱維銘，李寧，黎介壽，等.術后早期炎性腸梗阻的治療. 中國實用外科雜志，2002，22:219-220.

5 李幼生，李民，李寧，等. 術后早期炎性腸梗阻療效的長期隨訪分析.中國實用外科雜志，2010，(4):291-293.

6 Williams SB，Greenspon J，Young HA，et al.Small bowel obstruction:conservative vs. surgical management. Dis Colon Rectum，2005，48:1140-1146.

7 Jeong WK，Lim SB，Choi HS，et al. Conservative management of adhesive small bowel obstructions in patients previously operated on for primary colorectal cancer.J Gastrointest Surg，2008，12:926-932.

8 Guo SB，Duan ZJ. Decompression of the small bowel by endoscopic long-tube placement.World J Gastroenterol，2012，18:1822-1826.

9 Gowen GF. Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction. Am J Surg，2003，185:512-515.

10 Gowen GF.Rapid resolution of small-bowel obstruction with the long tube，endoscopically advanced into the jejunum. Am J Surg，2007，193:184-189.

11 Pickleman J，Lee RM. The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg，1989，210:216-219.

12 Ellis H，Moran BJ，Thompson JN，et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery:a retrospective cohort study.Lancet，1999，353:1476-1480.

13 Huynh T，Mercer D. Early postoperative small bowel obstruction caused by spilled gallstones during laparoscopic cholecystectomy.Surgery，1996，119:352-353.

14 Tanaka S，Yamamoto T，Kubota D，et al. Predictive factors for surgical indication in adhesive small bowel obstruction. Am J Surg，2008，196:23-27.

15 Kanno Y，Hirasawa D，Fujita N，et al. Long-tube insertion with the ropeway method facilitated by a guidewire placed by transnasal ultrathin endoscopy for bowel obstruction:a prospective，randomized，controlled trial.Gastrointest Endosc，2009，69:1363-1368.

16 Sato R，Watari J，Tanabe H，et al.Transnasal ultrathin endoscopy for placement of a long intestinal tube in patients with intestinal obstruction.Gastrointest Endosc，2008，67:953-957.

17 Ishizuka M，Nagata H，Takagi K，et al.Transnasal fine gastrointestinal fiberscope-guided long tube insertion for patients with small bowel obstruction.J Gastrointest Surg，2009，13:550-554.

18 Fleshner PR，Siegman MG，Slater GI，et al.A prospective，randomized trial of short versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction.Am J Surg，1995，170:366-370.

19 Maglinte DD，Kelvin FM，Rowe MG，et al. Small-bowel obstruction:optimizing radiologic investigation and nonsurgical management.Radiology，2001，218:39-46.

20 Brandt LJ. Patients'attitudes and apprehensions about endoscopy:how to calm troubled waters.Am J Gastroenterol，2001，96:280-284.

21 Sato R，Watari J，Tanabe H，et al.Transnasal ultrathin endoscopy for placement of a long intestinal tube in patients with intestinal obstruction.Gastrointest Endosc，2008，67:953-957.