預(yù)見(jiàn)性管理思維在ICU護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

劉勵(lì)璇

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科，廣東 廣州 510120）

預(yù)見(jiàn)性管理思維在ICU護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

劉勵(lì)璇

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科，廣東 廣州 510120）

目的 探討 ICU 護(hù)理質(zhì)量預(yù)見(jiàn)性管理的實(shí)踐效果。方法 重視發(fā)揮 ICU 護(hù)士的力量，將護(hù)理質(zhì)量控制主權(quán)前移到管病床護(hù)士，為護(hù)士提供明確的各種護(hù)理工作指引；不斷實(shí)踐 PDCA 循環(huán)，建立 ICU 護(hù)理質(zhì)量跟蹤表，對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；優(yōu)化排班；加強(qiáng)護(hù)理業(yè)務(wù)水平培訓(xùn)；鞏固各級(jí)人員的應(yīng)急能力等。結(jié)果 2010 年發(fā)生護(hù)理缺陷 3 例，2012 年無(wú)發(fā)生護(hù)理缺陷。2010 年患者意外拔管 15 例，占 0.5%、2011 年患者意外拔管 5 例，占 0.1%，經(jīng) χ2檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜ 0.05。2010 年患者發(fā)生難免壓瘡 10 例，占 1.0%，2011 年患者發(fā)生難免壓瘡 5 例，占 0.4%，經(jīng) χ2檢驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞ 0.05。結(jié)論 預(yù)見(jiàn)性管理能早期及現(xiàn)問(wèn)題，有針對(duì)性制訂防范措施，保障了護(hù)理工作的安全。

預(yù)見(jiàn)性管理；ICU；護(hù)理質(zhì)量管理

隨著人們生活水平的提高，法制意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。一方面，由于高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特殊性，醫(yī)療差錯(cuò)不可避免；另一方面，患者及其家屬維權(quán)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)法》的頒布，患者及其家屬有法可依，對(duì)醫(yī)療行為，特別是醫(yī)療護(hù)理行為提出了更高的要求。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院ICU是危重患者聚集區(qū)，是醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療糾紛層出不窮。這就要求醫(yī)院護(hù)理管理者想方設(shè)法的健全的ICU護(hù)理制度與護(hù)理管理，避免醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，進(jìn)而提高工作效率及融洽醫(yī)患關(guān)系。因此，本研究將預(yù)見(jiàn)性管理思維運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，對(duì)比分析引入改模式前后護(hù)理質(zhì)量差別，以找到一條切實(shí)可行能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理模式。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

研究對(duì)象為我院ICU所有護(hù)理人員；我院ICU為綜合性ICU，收治院內(nèi)及省內(nèi)各種危急重患者；護(hù)士共65人，其中主管護(hù)師2人，護(hù)師19人，護(hù)士24人；學(xué)歷：研究生1人，在讀研究生1人，本科25人，大專38人，護(hù)理員8人。教學(xué)方面，醫(yī)院為廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院定點(diǎn)教學(xué)單位，科室每學(xué)年承擔(dān)著一定學(xué)時(shí)的大專、本科及進(jìn)修人員的護(hù)理臨床帶教任務(wù)。

2 護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題分析

2.1 護(hù)理管理方面

護(hù)理管理主要分析一下幾個(gè)方面類容：①制度是否健全，實(shí)行情況；②醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療用物數(shù)量及使用情況；③一線護(hù)士與患者比例是否符合規(guī)定；④護(hù)士在臨床實(shí)踐中有無(wú)帶教老師及獨(dú)立操作經(jīng)歷；⑤清潔工的管理有無(wú)不當(dāng)?shù)取?/p>

2.2 護(hù)理技能方面

ICU是危急重患者聚集區(qū)，病情兇險(xiǎn)且變化迅速。這就不可避免造成ICU護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理工作繁重，工作壓力大。而且由于患者病情危重，加班、夜班是ICU護(hù)理人員常事。護(hù)士常常因?yàn)檫^(guò)度疲勞或緊張，會(huì)產(chǎn)生厭倦、失望等情緒，進(jìn)行影響工作效率，甚至造成醫(yī)療差錯(cuò)。分析其主要原因，有下面2種情況；其一是護(hù)理人員對(duì)病情不熟悉，護(hù)理過(guò)程中觀察不仔細(xì)，對(duì)病情細(xì)微變化不敏感或者對(duì)關(guān)鍵性的病情細(xì)節(jié)觀察沒(méi)有針對(duì)性。這就造成了病情上報(bào)、處理延誤，進(jìn)而影響醫(yī)療質(zhì)量，造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這既與科室護(hù)理人員技術(shù)水平、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)參差不齊有關(guān)系，又與醫(yī)療設(shè)備及知識(shí)的更新、新技術(shù)及新業(yè)務(wù)的開(kāi)展有關(guān)系。需要護(hù)理管理人員有意識(shí)的定期培訓(xùn)管理。其二是護(hù)理人員對(duì)醫(yī)囑及“三查七對(duì)”制度執(zhí)行的不當(dāng)。執(zhí)行醫(yī)囑及“三查七對(duì)”制度時(shí)護(hù)理工作的根本，需要護(hù)理人員提高認(rèn)識(shí)，實(shí)際工作中可以采用多人查對(duì)的制度。

2.3 護(hù)理病歷書寫方面

護(hù)理文書是患者病情發(fā)展及治療的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)真實(shí)、客觀及準(zhǔn)確。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定護(hù)理記錄是客觀性資料，患者有權(quán)利復(fù)印，一旦發(fā)生護(hù)理糾紛訴訟，護(hù)理記錄將被封存，不能修改[2]。研究顯示，護(hù)理記錄存在許多缺陷，包括關(guān)鍵內(nèi)容記錄不全或無(wú)記載，記錄不規(guī)范、涂改等[3]。回顧性分析ICU護(hù)理文書的主要問(wèn)題主要集中在記錄不及時(shí)、書寫不規(guī)范、頁(yè)碼楣欄漏寫、寫錯(cuò)、觀察重點(diǎn)不突出，無(wú)專科體征、評(píng)估不全面、健康宣教無(wú)相應(yīng)措施、治療用藥處理后未再評(píng)價(jià)以及無(wú)組長(zhǎng)或護(hù)長(zhǎng)查房記錄等方面。

2.4 醫(yī)療儀器設(shè)備方面

ICU各種儀器均比較貴重，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)難免會(huì)出現(xiàn)一些故障，若沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性的進(jìn)行日常保養(yǎng)，就會(huì)出現(xiàn)護(hù)理安全問(wèn)題。

2.5 醫(yī)院感染方面

危重患者免疫功能常常破壞或者抑制，在加上頻繁的侵入性操作及檢查，環(huán)境及醫(yī)療儀器受到污染以及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行自我防護(hù)措施不力都會(huì)造成院內(nèi)感染的發(fā)生。

2.6 緊急預(yù)案方面

如ICU停電時(shí)呼吸機(jī)應(yīng)用是否恰當(dāng)；發(fā)生火災(zāi)時(shí)如何轉(zhuǎn)運(yùn)患者等，也是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)問(wèn)題。

3 預(yù)見(jiàn)性管理方法

3.1 將護(hù)理質(zhì)量控制主權(quán)前移到臨床護(hù)士

成立功能小組，由護(hù)理組長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士組成各種功能小組，分別有院感組、導(dǎo)管組、五常法組、儀器組、病歷組、壓瘡組、藥物組。每周安排一天，評(píng)估ICU現(xiàn)存和潛在的安全問(wèn)題，參照醫(yī)院的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)并制訂重要事件、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防范措施。

3.1.1 院內(nèi)感染組：組內(nèi)成員均是院內(nèi)院感小組的成員，并且進(jìn)行了相關(guān)的培訓(xùn)。每周對(duì)ICU的院感工作進(jìn)行監(jiān)控；包括對(duì)洗手的重要性及主要步驟及技巧進(jìn)行宣講，張貼洗手7步法的簡(jiǎn)圖，對(duì)ICU護(hù)理人員的洗手方法及步驟進(jìn)行定期培訓(xùn)及考試，養(yǎng)成良好地洗手習(xí)慣。監(jiān)控一次性醫(yī)療物品使用后的分類、消毒、毀形情況，禁止重復(fù)使用。將監(jiān)控情況記錄在案，并提出改進(jìn)措施。每周監(jiān)控紫外線消毒、儀器消毒、空氣層流消毒、更衣室消毒效果及實(shí)行情況，并進(jìn)行總結(jié)。

3.1.2 導(dǎo)管組：對(duì)各種引流管道進(jìn)行檢查，包括有效期、置入長(zhǎng)度、固定、是否有標(biāo)識(shí)清楚等；制定各種管理的護(hù)理工作指引。

3.1.3 5S組：5S即為五常法，組內(nèi)成員定時(shí)對(duì)病區(qū)的物資、環(huán)境、物品放置根據(jù)五常法的原則進(jìn)行整理，所有物品標(biāo)識(shí)均圖文并茂，方便取用。

3.1.4 儀器組：儀器組每周維護(hù)儀器的清潔和故障報(bào)修，設(shè)薄登記；將每臺(tái)儀器的配件放在盒子里，并標(biāo)識(shí)清楚，定點(diǎn)放置；對(duì)儀器使用進(jìn)行指導(dǎo)工作；ICU的儀器均比較貴重，數(shù)量多，我們將每臺(tái)儀器責(zé)任到人，并貼上負(fù)責(zé)人的名字，當(dāng)天上班要對(duì)負(fù)責(zé)的儀器進(jìn)行維護(hù)，并對(duì)儀器的使用維護(hù)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄和嚴(yán)格交班。

3.1.5 病歷組：每周檢查病歷書寫情況，對(duì)于在護(hù)理文書中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)給以指導(dǎo)，并記錄，以避免當(dāng)事人再犯類似錯(cuò)誤。對(duì)ICU護(hù)理文書書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤，進(jìn)行全科室人員的培訓(xùn)，以建立規(guī)范的醫(yī)療文書書寫制度。最后，定期對(duì)文書書寫進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出持續(xù)改進(jìn)措施，以確保護(hù)理文書書寫的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

3.1.6 壓瘡組：小組成員資質(zhì)要求具有壓瘡護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)知識(shí)；壓瘡護(hù)理知識(shí)及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、壓瘡查房培訓(xùn)、壓瘡傷口護(hù)理實(shí)例培訓(xùn)，院內(nèi)壓瘡小組成員；負(fù)責(zé)檢查所有患者的皮膚情況，并為臨床護(hù)士提供明確的壓瘡護(hù)理指引。

3.1.7 藥物組：對(duì)ICU的所有藥物進(jìn)行檢查，包括是否有藥物混放、批號(hào)不符、已拆除外包裝未寫拆除日期、藥物過(guò)期、藥物過(guò)多、藥物裸放、高危藥柜無(wú)上鎖，口服藥上無(wú)劑量、冰箱溫度不符等；對(duì)輸液速度、輸液順序、用藥方式進(jìn)行指導(dǎo)并制定工作指引。

3.2 PDCA循環(huán)

不斷實(shí)踐PDCA循環(huán)，建立ICU護(hù)理質(zhì)量跟蹤表，將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題登記在冊(cè)，及時(shí)跟進(jìn)，制定持續(xù)改進(jìn)措施，將護(hù)理質(zhì)量管理納入各級(jí)人員的日常工作職責(zé)。

3.3 優(yōu)化排班

每班有兩位責(zé)任心強(qiáng)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師或主管護(hù)師作為組長(zhǎng)。因我ICU共有3位護(hù)長(zhǎng)和1位總護(hù)長(zhǎng)，隨機(jī)每周安排護(hù)長(zhǎng)上夜班，監(jiān)控夜班的護(hù)理工作質(zhì)量。當(dāng)在危重患者多時(shí)適當(dāng)護(hù)理人員，在減輕護(hù)理工作人員工作量的同時(shí)，保證護(hù)理質(zhì)量及安全。

3.4 加強(qiáng)護(hù)理業(yè)務(wù)水平培訓(xùn)

業(yè)務(wù)水平培訓(xùn)主要包括兩個(gè)方面。其一，加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)理工作人員專科技術(shù)學(xué)習(xí)，對(duì)ICU常見(jiàn)的血液、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病的護(hù)理要點(diǎn)及醫(yī)療理論知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)及反復(fù)熟悉，主要護(hù)理人員對(duì)所護(hù)理的危急重患者病情護(hù)理要點(diǎn)了如指掌，對(duì)關(guān)鍵護(hù)理細(xì)節(jié)爛熟，增強(qiáng)護(hù)理的有效性及針對(duì)性。其二，定期培訓(xùn)護(hù)理人員各種新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，抽查對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器使用以及急救技術(shù)的掌握程度及其主要臨床指標(biāo)變化的意義，將ICU監(jiān)護(hù)設(shè)備復(fù)雜的難度化為ICU工作的優(yōu)勢(shì)，為患者服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.5 鞏固各級(jí)人員的應(yīng)急能力

護(hù)理管理人員執(zhí)行或者根據(jù)本科實(shí)際情況，詳細(xì)制定ICU的各種緊急預(yù)案，為突發(fā)事件最好準(zhǔn)備。常見(jiàn)的應(yīng)用預(yù)案包括：停電呼吸機(jī)使用案、火災(zāi)是患者、醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)移預(yù)案以及心肺復(fù)蘇預(yù)案。定期考核預(yù)案熟悉情況，特別是對(duì)一線護(hù)理人員及新畢業(yè)、新入科的護(hù)士定期考核，使科室人員對(duì)各種緊急情況發(fā)生后，怎么有條理處理心中有數(shù)，臨危不亂。

4 結(jié) 果

2010年發(fā)生護(hù)理缺陷3例，2012年無(wú)發(fā)生護(hù)理缺陷。2010年患者意外拔管15例，占0.5%、2011年患者意外拔管5例，占0.1%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。2010年患者發(fā)生難免壓瘡10例，占1.0%，2011年患者發(fā)生難免壓瘡5例，占0.4%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。詳細(xì)分析見(jiàn)表1。

表1 兩年的意外拔管、壓瘡發(fā)生率比較

5 討 論

5.1 預(yù)見(jiàn)性管理思維體現(xiàn)積極預(yù)防的護(hù)理管理原則

實(shí)施預(yù)見(jiàn)性管理，就是有預(yù)見(jiàn)的將原來(lái)可能發(fā)生差錯(cuò)的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)先預(yù)防管理，提前防范，提高護(hù)理質(zhì)量。在本研究中按照護(hù)理職責(zé)將護(hù)士分為不同的專業(yè)組，能夠提前針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，如壓瘡組護(hù)士能夠正確識(shí)別壓瘡的誘發(fā)因素，制定有效的預(yù)防方案，從而有效地降低壓瘡的發(fā)生率，提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

5.2 提高了護(hù)士的應(yīng)急與應(yīng)變能力

通過(guò)制定及不定期考核各種緊急預(yù)案，強(qiáng)化了護(hù)理人員處理處理危重患者的能力，提高了護(hù)理人員應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的能力。這種技能在ICU護(hù)理中顯得尤為珍貴。技能的獲得，單純的訓(xùn)練不僅是促進(jìn)因素；反饋的強(qiáng)化作用有著積極的影響，有增加學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性的功能[4]。護(hù)士的應(yīng)急和應(yīng)變能力需要不斷地培養(yǎng)，尤其是ICU護(hù)士的能力培養(yǎng)并不是短時(shí)間可以實(shí)現(xiàn)的，因此需要制定系統(tǒng)化的護(hù)理培訓(xùn)方案，在我院ICU中將護(hù)士按照個(gè)人的興趣、能力情況進(jìn)入不同的專業(yè)組，通過(guò)定期組織專業(yè)組的學(xué)習(xí)和活動(dòng)，提高護(hù)士的臨床理論水平和操作技能，有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率（P＜0.05）。

5.3 把預(yù)見(jiàn)性思維引用到護(hù)理管理中

護(hù)理安全作為護(hù)理質(zhì)量管理的最重要內(nèi)容之一，驗(yàn)證著護(hù)理管理者的管理水平。重癥患者多且隨機(jī)性大是ICU的一大突出特點(diǎn)，面對(duì)眾多重癥患者，ICU護(hù)士首先運(yùn)用定性觀察的方法，從宏觀上預(yù)見(jiàn)性辨別病情，并對(duì)危重患者做出標(biāo)記，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)采取有效的醫(yī)療護(hù)理措施對(duì)護(hù)理安全存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確的識(shí)別， 提高了管理者的主觀能動(dòng)性與創(chuàng)造性，能早期及現(xiàn)問(wèn)題，有針對(duì)性制訂防范措施，保障了護(hù)理工作的安全。使護(hù)士有了主人翁意識(shí)，能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、主動(dòng)思考、主動(dòng)解決問(wèn)題。

5.4 提高了管理者的管理藝術(shù)和能力

促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高和護(hù)理管理的發(fā)展。營(yíng)造了團(tuán)結(jié)和諧的工作環(huán)境，調(diào)查動(dòng)護(hù)理人員的潛能。而管理水平的高低是有賴于管理者的管理藝術(shù)和能力的培養(yǎng)，護(hù)士長(zhǎng)不僅肩負(fù)著護(hù)理業(yè)務(wù)管理、護(hù)理科研、護(hù)理教學(xué)、制定規(guī)劃、資源調(diào)配和行政管理等方面的責(zé)任，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)不斷提升自身專業(yè)水平，采取專業(yè)組管理模式將有利于科研的開(kāi)展及人員的組織管理調(diào)配等，采取合理的排版制度及不斷實(shí)踐PDCA循環(huán)，能夠?qū)εR床護(hù)理進(jìn)行高效的管理，采取預(yù)見(jiàn)性的管理模式將有利于降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提高護(hù)理管理者的管理藝術(shù)和能力。

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