短暫性腦缺血發(fā)作ABCD3評分與供血動脈狹窄相關(guān)性的初步研究

喻秋劍 韓劍虹* 朱榆紅 繆 薇 賈文姬 嚴(yán) 勇 容 偉 李春艷

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 6501011）

短暫性腦缺血發(fā)作ABCD3評分與供血動脈狹窄相關(guān)性的初步研究

喻秋劍 韓劍虹* 朱榆紅 繆 薇 賈文姬 嚴(yán) 勇 容 偉 李春艷

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 6501011）

目的 探討短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者 ABCD3 評分與供血動脈狹窄分布的關(guān)系。方法 前瞻性研究 60 例 TIA 患者入院時的ABCD3評分及頭頸 CT 血管造影、頸部血管超聲資料，根據(jù) ABCD3 評分，分為≥ 4 分組（中、高危組）和＜ 4 分組（低危組），根據(jù)頭頸 CTA 和頸部血管超聲的影像學(xué)結(jié)果，分為單只血管窄組（單獨(dú)頸部血管或顱內(nèi)血管）；多只血管狹窄組（包括頸部血管和顱內(nèi)血管）；無血管狹窄組。評價 ABCD3 評分與腦供血動脈狹窄分布的相關(guān)性，初步探討 TIA 預(yù)后評估的可能機(jī)制。結(jié)果 ≥ 4 分組（中、高危組）患者動脈狹窄比例高于 ＜4 分組（低危組），以顱內(nèi)血管狹窄為主，出現(xiàn)多支供血動脈狹窄病變比例高于低危組。結(jié)論 TIA 患者顱內(nèi)血管狹窄病變較頸部血管狹窄發(fā)生率高，ABCD3評分≥4分時顱內(nèi)多支動脈狹窄發(fā)生率增高。

短暫性腦缺血發(fā)作；ABCD3評分；頭頸CT血管造影；頸部血管超聲；腦供血動脈狹窄

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）是缺血性腦卒中的重要危險因素，其概念起源于20世紀(jì)50～60年代，隨著醫(yī)學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，TIA逐漸成為研究重點，相關(guān)研究共同表明TIA不是良性疾病，它預(yù)示患者處于發(fā)生腦梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危險中；TIA后卒中風(fēng)險48h內(nèi)約2%～4%，1周內(nèi)約6%，3個月內(nèi)為10%～15%[1-3]；故早期對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評價顯得尤為重要。目前，國內(nèi)外針對TIA的研究主要在于應(yīng)用ABCD評分體系對疾病的預(yù)后評估的探討，并且聯(lián)合其他影像學(xué)手段（DSA、MRA、TCD等）及實驗室檢查（C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、同型半胱氨酸等）[1-6]。2000年Johnston等提出加利福尼亞評分系統(tǒng)（簡稱加州評分）。2005年Rothwell等提出ABCD評分系統(tǒng)[7]；由于兩個評分系統(tǒng)都用來評估TIA預(yù)后并且標(biāo)準(zhǔn)相似，2007年Johnston等將這兩個評分系統(tǒng)合并為ABCD2評分系統(tǒng)[8]。而Oppenheim等研究顯示TIA起始階段就有DWI異常信號的患者中76.3%最終證實為持久的DWI異常信號，提示DWI可以用來預(yù)測TIA后腦梗死[9]，故2010年Matthew等提出了結(jié)合影像學(xué)檢查的ABCD2-I評分系統(tǒng)[10]。ABCD3評分是在ABCD2評分的基礎(chǔ)上加入了雙重短暫性腦缺血發(fā)作（即7d內(nèi)再發(fā)）的單項評分，總分較之前增長至9分，該評分尤其適用于臨床。本研究應(yīng)用ABCD3評分與頭頸CT、頸部血管超聲來分析評分與腦供血動脈狹窄分布的關(guān)系，并初步探討TIA預(yù)后評估的可能機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011年12月至2012年6月于我科住院治療的60例短暫性腦缺血患者進(jìn)行前瞻性研究分析。患者年齡38～80歲，平均（62.82）歲。所有患者均符合2009年經(jīng)美國AHA/ASA確定為TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行頭頸CT血管造影和頸部血管超聲（72h內(nèi)），其中男性患者36例，女性患者24例。根據(jù)ABCD3評分，分為≥4分組（34例）和＜4分組（26例）；根據(jù)頭頸CTA和頸部血管超聲檢查結(jié)果，分為單只血管窄組（單獨(dú)頸部血管或顱內(nèi)血管）；多只血管狹窄組（包括頸部血管和顱內(nèi)血管）。

1.2 方法

1.2.1 ABCD3評分及分組

①年齡（Age，A）＞60歲為1分；②血壓（Blood pressure，B）收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg為1分；③臨床癥狀（Clinical manifestations，C）單側(cè)肢體無力為2分，不伴無力的語言障礙為1分；④癥狀持續(xù)時間（Duration，D）＞60min為2分，10～59min為1分；⑤合并糖尿病（Diabetes，D）為1分；⑥雙重（Double，D） 7d內(nèi)短暫性腦缺血雙重發(fā)作（注：本研究以患者入院前患者發(fā)作TIA次數(shù)及時間給予評分）為2分，總分為9分。危險分層：低危組（0～3分）、中危組（4～5分）、高危組（6～9分）。入選患者根據(jù)ABCD3評分來分為＜4分組（低危組）、≥4分組（中、高危組）。

1.2.2 頭頸CTA檢查

入組患者均在72h內(nèi)行256排螺旋頭頸部CT血管成像（Computer tomography angiography，CTA）三維掃描重建。采用荷蘭飛利浦醫(yī)療公司（Philips Medical Systems）生產(chǎn)的Philips Brilliance 256 iCT，先做頭頸部正側(cè)定位掃描像預(yù)掃描，注射部位肘前正中靜脈注射對比劑歐蘇碘海醇（350 mgI/mL）20mL，追加20mL生理鹽水以沖刷導(dǎo)管；采集時注射60～70mL。注射速率5mL/S，可依據(jù)患者心功能、外周血管情況、延時和采集時間來定，后追加注射生理鹽水30～40mL，沖刷導(dǎo)管，并且稀釋上腔靜脈內(nèi)對比劑濃度，減少放射狀偽影。采用標(biāo)準(zhǔn)為和多角度投射，由兩位有經(jīng)驗的影像醫(yī)師動態(tài)觀察并出具顱內(nèi)外動脈狹窄的影片及報告。根據(jù)供血動脈狹窄分布分為：①顱內(nèi)血管狹窄（輕度狹窄：狹窄＜50%；中度狹窄：狹窄50%～69%；重度狹窄：狹窄＞70%）；②頸部血管狹窄（輕度、重度、重度狹窄）。

1.2.3 頸部血管超聲

入組患者均行頸部血管超聲檢查（carotid doplex ultrasound，CUS）。采用日立HITACHI HI VISION Avius（“二郎神”）彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)由一名資深超聲診斷醫(yī)師對患者行頸部動脈超聲檢查，受檢者取低枕臥位，頭略向后仰，頸部放松偏向檢查對側(cè)，掃查患者雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸外動脈、頸內(nèi)動脈，觀察動脈有無官腔擴(kuò)張或狹窄，內(nèi)膜厚度，回聲是否光滑，有無粥樣斑塊形成（斑塊定義為頸動脈內(nèi)-中膜厚度IMT局限性≥1.5mm）。如有斑塊，則在斑塊短軸切面測量其最大厚度，如果該患者頸動脈有多個斑塊時，僅將其中最厚的斑塊納入研究對象。根據(jù)上述觀察結(jié)果分為：①頸部血管狹窄；②頸動脈內(nèi)膜增厚（頸動脈內(nèi)-中膜厚度IMT≥1.0mm）；③軟斑形成（斑塊內(nèi)回聲低于管壁回聲）；④硬斑形成（斑塊內(nèi)回聲與管壁回聲接近或強(qiáng)于管壁回聲，后方伴或不伴聲影）；⑤混合斑（斑塊內(nèi)既有強(qiáng)回聲又有低回聲）。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，記數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ABCD3評分和供血動脈狹窄分布的關(guān)系

≥4分組（中、高危組）動脈狹窄比例比＜4分組（低危組）高，顱內(nèi)血管狹窄所占比例較大，但以輕度狹窄為主；頸部血管狹窄以輕度狹窄為主，分層越高，顱內(nèi)中重度狹窄的比例越大（表1、2）。

表1 ABCD3評分分組和頭頸CTA所示顱內(nèi)血管狹窄分布的關(guān)系

表2 ABCD3評分分組和頭頸CTA所示頸部血管狹窄分布的關(guān)系

2.2 二組均有內(nèi)膜增厚及斑塊形成，＜4分組（低危組）頸部血管以內(nèi)膜增厚和硬斑為主，表明斑塊性質(zhì)較穩(wěn)定；而≥4分組（中、高危組）以軟斑和硬斑形成為主（表3）。

表3 ABCD3評分和頸部血管超聲（CUS）所示供血動脈斑塊分布的關(guān)系

2.3 ABCD3評分和供血動脈病變數(shù)的關(guān)系

＜4分組以單只血管病變?yōu)橹鳎?分組以多支血管病變?yōu)橹鳎M在供血血管狹窄分布上比例有明顯差異，而無論顱內(nèi)供血動脈還是顱外供血動脈，≥4分組（中、高危組）出現(xiàn)顱內(nèi)和顱外多支血管狹窄的比例明顯高于＜4分組（低危組），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表4 ABCD3評分和供血動脈病變數(shù)的關(guān)系

3 討 論

短暫性腦缺血發(fā)作：是指急性發(fā)作的短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙或缺損，病因是由于供應(yīng)該處腦組織（或視網(wǎng)膜）的血流暫時中斷所致，傳統(tǒng)的TIA定義，將神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀發(fā)作時間限定為于24h，然而，絕大多數(shù)TIA發(fā)作不超過1h，超過1h的TIA發(fā)作多出現(xiàn)腦組織的損害。

然而，隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展，基于“時間和臨床” 的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。研究表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時間不超過1h，超過1h的患者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的概率很小，而且一些臨床癥狀完全恢復(fù)的患者的影像學(xué)檢查提示已經(jīng)存在梗死。美國TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念：“由于局部腦或視 網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h，無急性腦梗死的證據(jù)”。新概念把TIA的時間界限縮短為1h，同時也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“ 組織學(xué)損傷”。這一概念在2009年經(jīng)美國AHA/ASA確定為TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

常用的TIA危險分層工具為ABCD評分系統(tǒng)，其中已證實ABCD2評分能很好的預(yù)測短期卒中的風(fēng)險，應(yīng)用最為廣泛。最新的研究表明，在ABCD2評分基礎(chǔ)上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查（ABCD3和ABCD3-I），能更有效的評估TIA患者的早起卒中風(fēng)險[12-14]。

動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病最常見、最主要的病因，TIA是缺血性腦卒中的重要危險因素，所以治療供血動脈狹窄病變是減少TIA發(fā)作，預(yù)防腦梗死的重要措施。故本研究基于增加了TIA發(fā)作頻率的ABCD3評分分組，結(jié)合影像學(xué)檢查討論供血動脈狹窄分布與血管病變數(shù)目的關(guān)系。

目前對顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄的診斷依據(jù)頸部血管超聲、CT血管成像等檢查，本研究即是結(jié)合了這兩項基礎(chǔ)影像學(xué)檢查，通過最新證實的ABCD3評分分組，發(fā)現(xiàn)供血動脈狹窄的規(guī)律及狹窄程度。即從實驗結(jié)果看來，顱內(nèi)血管狹窄的發(fā)生率比頸部血管狹窄的發(fā)生率高，且≥4分組（中、高危組）動脈狹窄比例較＜4分組（低危組）高，這與宋桂芹等人[5]缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的分布中顱外動脈狹窄的發(fā)生率（54.7%）高于顱內(nèi)動脈病變的發(fā)生率（45.3%）的結(jié)果不一致。尤其針對≥4分組（中、高危組）而言，入選患者CTA檢查結(jié)果提示輕度及中重度顱內(nèi)血管狹窄的發(fā)生率均高，頸部血管狹窄則以輕度為主，故本研究的主要問題供血動脈的狹窄是顱內(nèi)動脈。

本實驗結(jié)果示二組均有內(nèi)膜增厚及斑塊形成，證實供血動脈粥樣硬化及斑塊形成為缺血性腦血管病的主要病因，軟斑和混合斑是不穩(wěn)定斑塊，可能脫落或局部血栓形成造成遠(yuǎn)端血管栓塞；不穩(wěn)定斑塊可破潰行成潰瘍，潰瘍底部的細(xì)小碎片可隨血流進(jìn)入遠(yuǎn)端動脈稱為TIA或腦梗死的原因[15]。但本實驗示＜4分組（低危組）頸部血管以硬斑形成為主，表明斑塊性質(zhì)較穩(wěn)定，不易脫落；≥4分組（中、高危組）也以硬斑形成為主，但軟斑和混合班的比例較＜4分組升高，表明中、高危組斑塊的不穩(wěn)定性較低危組上升。此結(jié)果與繆旭云等人[4]ABCD2評分、TCD及CUS聯(lián)合應(yīng)用對TIA預(yù)后評估的探討中高危組軟斑、混合斑檢出者比例高于中、低危組的結(jié)論相悖，這可能與本研究樣本量較小相關(guān)。

本實驗結(jié)果示供血動脈血管病變數(shù)與ABCD3評分分組有顯著相關(guān)性。＜4分組以單只血管病變?yōu)橹鳎?分組以多支血管病變?yōu)橹鳎M在供血血管狹窄分布上比例有明顯差異，而無論顱內(nèi)供血動脈還是顱外供血動脈，≥4分組（中、高危組）出現(xiàn)顱內(nèi)和顱外多支血管狹窄的比例明顯高于＜4分組（低危組）。證實多支血管病變是TIA預(yù)后評估的一個重要考量因素，多支血管病變患者評分分層高即預(yù)后也相較低危組的病人差，極易轉(zhuǎn)變?yōu)槟X梗死，因此更需早發(fā)現(xiàn)、早治療。

ABCD3評分在ABCD2評分基礎(chǔ)上加入了TIA發(fā)作頻率的分值，能更好的評定TIA患者的危險程度，可以幫助臨床醫(yī)師對TIA患者進(jìn)行快速分層從而指導(dǎo)治療，本研究的發(fā)作頻率（即是否7d內(nèi)復(fù)發(fā)）主要通過患者入院時病史采集而得來。高危組的TIA患者由于更有可能發(fā)生多支供血動脈狹窄病變，因此入院后要嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制危險因素，盡快進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查及易損斑塊的檢查，時間允許的情況下早起進(jìn)行強(qiáng)化抗栓治療，從而降低腦梗死的發(fā)生率或延長發(fā)展為腦梗死的時間。另外，對存在血管狹窄病變的患者應(yīng)積極采取相關(guān)治療（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、腦動脈內(nèi)支架置入等），有助于減少不良事件的發(fā)生。

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A Preliminary Study of the Correlation between Transient Ischemic Attack and Artery Stenosis with ABCD3 Score

YU Qiu-jian, HAN Jian-hong*, ZHU Yu-hong, MIAO Wei, JIA Wen-ji, YAN Yong, RONG Wei, LI Chun-yan
(Department of Neurology, No.2 Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 6501011, China)

ObjectiveTo explore the correlation between transient ischemic attack and artery stenosis with ABCD3 score.MethodsRetrospective study of 35 cases of TIA patients admitted to hospital ABCD3 score and head CTA, carotid doplex ultrasound data, according to ABCD3 score, divided into＞4 grouping (in high-risk group) and group (low-risk group), according to CTA of head and neck and vascular ultrasound imaging results, divided into single blood vessels narrow group (separate blood vessels of the neck or intracranial vessels);single vascular stenosis group (including the neck vessels and intracranial blood vessels); multivascular stenosis group. The evaluation ABCD3 score and cerebral artery stenosis distribution of correlation, and the possible mechanism of TIA prognosis.Result≥4 grouping (high-risk group) in patients with intracranial arterial stenosis is higher than the ＜4 group (low-risk group),multi-branch artery stenosis lesions proportion is also higher than the low-risk group.ConclusionPatients with TIA and intracranial vascular stenosis have the higher incidence of neck vascular stenosis. Meanwhile ABCD3 score ≥4 grouping has the higher incidence of intracranial artery stenosis.

Tansient ischemic attack; ABCD3 score; Computer tomography angiography; Carotid doplex ultrasound; Artery stenosis

R743.31

：B

：1671-8194（2013）07-0007-03

*通訊作者：E-mail：hongjh8@126.com