子宮內膜異位癥腹腔鏡手術聯合中西藥物治療的臨床研究

余 建 徐珊珊 劉莉麗

（長沙市中醫院婦產科，湖南 長沙 410100）

子宮內膜異位癥腹腔鏡手術聯合中西藥物治療的臨床研究

余 建 徐珊珊 劉莉麗

（長沙市中醫院婦產科，湖南 長沙 410100）

目的 觀察研究腹腔鏡子宮內膜異位癥術后中西藥治療療效及復發率。方法 將本院收治的子宮內膜異位癥患者 82 例隨機分為對照組42例和觀察組40例，兩組均行腹腔鏡手術治療，術后對照組以孕三烯酮治療6個月，觀察組在對照組基礎上加用補腎化瘀中藥治療6個月，隨訪 2 年，觀察兩組臨床癥狀，體征療效，血液流變學變化及妊娠率，累計復發率。結果 兩組總有效率相比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），妊娠率觀察組高于對照組（P ＜ 0.05），血液流變學觀察組低于對照組（P ＜ 0.05），2 年累計復發率觀察組低于對照組（P ＜ 0.05）。結論腹腔鏡子宮內膜異位癥術后以中藥補腎化瘀法聯合孕三烯酮治療療效顯著，可有效改善局部的血液循環，降低血液黏稠度，從而加強新陳代謝，改善女性生殖健康狀態，提高妊娠率，降低復發率，具有可行性及臨床優勢。

子宮內膜異位癥；中醫藥療法；腹腔鏡；復發率；妊娠率

子宮內膜異位癥（Endometriosis，EM，內異癥）是一類雌激素依賴性及自身免疫反應性疾病，為女性常見病、多發病，隨著月經初潮低齡化、妊娠分娩高齡化、絕經高齡化，其發病率逐年上升，約10%～15%女性患有該疾病，對其深入研究已歷時90年[1]，近年來腹腔鏡手術已成為診斷及治療EM的首選方法，對年輕而又有生育要求或要求保留卵巢功能的異位癥患者來說，保守性手術及半根治術是有效的治療選擇[2]，但復發率高，其5年總復發率約為20%～40%[3]，因此EM復發率也一直是全世界婦科醫師所關注的，有待解決的重要問題之一。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準[4]

癥狀：①盆腔疼痛：包括痛經、慢性盆腔痛以及性交痛；②不育；③盆腔包塊，即卵巢內異癥囊腫。

婦科及輔助檢查：盆腔檢查發現內異癥病灶，影像學檢查發現內異癥病灶，血清CA125水平輕、中度升高。

腹腔鏡下形態表現符合EM診斷。

中醫診斷標準[5]：月經紊亂，經期前后少腹、腰骶部不適或疼痛，逐漸加劇；盆腔病理性包塊，結節；舌質紫或舌體瘀斑、瘀點；脈澀或結代；固定性刺痛并拒按；血管異常；皮下瘀斑。

1.1.2 子宮內膜異位癥臨床分期標準

采用美國生育學會1985年修正分期法（AFS-r）：Ⅰ期：1～5分；Ⅱ期6～15分；Ⅲ期：16～40分；Ⅳ期：＞40分。

1.2 納入標準

符合本病診斷標準，合并子宮肌瘤、心血管疾病、肝、腎功能等嚴重疾病，治療前有使用激素類藥物，行子宮內膜異位癥根治術，未按規定用藥或同時應用其他相關藥物者不納入本研究。

1.3 病例資料

收集2006年9月至2010年12月我院進行腹腔鏡手術治療的內異癥患者共82例，隨機分為對照組42例及觀察組40例，對照組年齡20～42歲，平均（27.6±5.37）歲，其中Ⅰ～Ⅱ期30例，Ⅲ～Ⅳ期12例，保守性手術36例，半根治術6例；觀察組年齡19～42歲，平均（28.1± 4.16）歲，其中Ⅰ～Ⅱ期28例，Ⅲ～Ⅳ期12例，保守性手術33例，半根治術7例，兩組年齡，分期，手術方式、術前血液流變學指標差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.4 治療方法

1.4.1 腹腔鏡手術

采用日本Olympus全套腹腔鏡手術器械，對要求保留生育功能的患者行保守性手術，對無生育要求但希望保留卵巢內分泌功能患者行半根治性手術。手術實施要點參照《子宮內膜異位癥的診斷與治療規范》[4]實施：①分離盆腔粘連，恢復解剖結構；②對病灶盡量切除或破壞。對較小以及較表淺的病灶進行燒灼，深部浸潤的病灶，行切除；③卵巢內異癥囊腫首選囊腫剔除術，分離粘連、恢復解剖、剝除囊壁、創面止血。注意保護正常卵巢組織；④合并不孕者可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術。

1.4.2 給藥方法

對照組在術后第1個月經周期開始口服孕三烯酮2.5mg每周2次；觀察組在對照組基礎上于月經周期第14天加用補腎化瘀療法，主方：當歸、川芎、赤芍、丹參、血竭、三棱、莪術各10g，紅藤15g，皂角刺10g，巴戟天10g，蛇床子15g，肉桂6g（后下），黃芪15g，黨參10g，水煎服，日一劑，共服14d，至月經期加用蒲黃10g，五靈脂10g，大黃6g，枳實10g，延胡索10g。水煎服，日一劑，分兩次服，共服7d。兩組均以3個月經周期為1個療程，共治療2個療程，定期行盆腔檢查、B型超聲檢查，隨訪2年。

1.4.3 觀察指標

①臨床癥狀、體征療效；②血液流變學變化；③妊娠率；④2年累計復發率。

2 結 果

2.1 療效標準

臨床完全緩解：原有疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結節消失；臨床部分緩解：原有疼痛癥狀減輕，盆腔結節減小，變軟，觸痛減輕。兩者相加為總有效率。復發[6,7]：①術后癥狀緩解3個月后病變復發并加重；②術后盆腔陽性體征消失后又復出現或加重至術前水平；③術后超聲檢查發現新的異位癥病灶；④血清CA125下降后又復升高，且除外其他疾病。符合上述②③④3項標準之一且伴或不伴有①者診斷為復發。

2.2 統計學方法

2.3 隨訪情況

所選病例中對照組1例服藥3個月后因頭暈、乏力退出該臨床研究，其余病例均按給藥方法完成療程，治療后共隨訪74例，失訪7例，其中對照3例，觀察組4例。

2.4 治療結果

2.4.1 對照組總有效率92.1%，觀察組總有效率94.44%，兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2年對照組復發8例，占21.05%，觀察組復發4例，占11.11%，兩組比較觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效及復發率比較（n %）

2.4.2 妊娠率比較見表2。對照組要求妊娠31例，2年妊娠共12例，占38.71%，觀察組要求妊娠30例，2年妊娠共17例，占56.67%，兩組比較有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組在治療后不同時間階段妊娠情況比較

2.4.3 治療前后兩組血液流變學變化具體見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學檢查結果比較

表3 兩組治療前后血液流變學檢查結果比較

紅細胞壓積(%)對照組 38 治療前 5.81± 0.77組別 n 全血高切黏度(mpa·s)全血低切黏度(mpa·s)血漿黏度(mpa·s) 35.66± 8.31①觀察組 36 治療前 5.77± 0.58 42.34± 12.20治療后 4.83± 0.69①8.22± 1.04 1.97± 0.17 6.35± 1.03①1.65± 0.21①7.96± 0.90 1.85± 0.18 40.56± 8.89①②43.08± 11.10治療后 5.15± 0.66①②7.13± 1.08①②1.77± 0.25①②

注：①與同組治療前比較，P＜0.01；②與對照組治療后比較，P＜0.05

3 討 論

3.1 子宮內膜異位癥是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位，其中，以盆腔最多見。祖國醫學無子宮內膜異位癥病名，根據其癥狀劃分可屬于“痛經”、“癥瘕”、“不孕”等范疇，金季玲認為[8]：女性經血月時以下，有所瀉，但部分經血不循其道，不能正常排出體外而逆行，致使“離經”之血流注經脈、臟腑而蓄積成EM，其病理表現均符合中醫“瘀”證，與現代運用蛋白質組學對EM證型的研究結果相符[9]。腎為先天之本，元氣之根，生命之源，內異癥之不孕、月經失調、痛經、性交痛等生殖功能障礙均與腎關系密切，因此認為內異癥以腎虛為本，血瘀為標，腎虛是其發病的根本原因，血瘀則是其外在表現形式，亦是其發生發展的促進因素[10]。現代對子宮內膜異位癥發病機制的研究主要主要集中在“在位內膜決定論”[11]，即內膜細胞在異位處生長、發育、出血并引起臨床癥狀；免疫學機制：子宮內膜為自身組織，它可能獲得免疫的一種脫失狀態，但是當它離開固有的位置進入到特殊的地方，如腹腔，卵巢，那么它就會成為免疫的進攻對象。已有臨床研究表明，異位癥患者發生自身免疫性疾病和內分泌紊亂疾病及特異性疾病頻率較高[12]，其異位灶、外周血及腹腔液中存在多種非器官特異性自身抗體等證據亦可證實EM為自身免疫性疾病[13]；此外內異癥病灶周期性的變化無疑是對EM為激素依賴性疾病最有力的證明。因此，內異癥是多因素作用的疾病，這使得該疾病的治療和控制其復發具有一定的難度。

3.2 腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥有著無可比擬的優勢，尤其是對于需要保留生育功能的患者，但單純手術治療只能去除肉眼可見的病灶，對微小病灶、非典型病灶及浸潤較深的病灶則無法徹底清除，導致復發，因此術后聯合藥物進行6個月的鞏固治療，減滅殘余病灶，控制復發具有必要性。目前最常用藥物為GnRH-a和孕三烯酮。由于GnRH-a費用昂貴，助孕率較低[14]，尚未被廣泛應用，孕三烯酮仍是內異癥治療的一線用藥，其療效確切，但停藥后容易復發[15]，因此期待找到一種療效確切又能有效預防復發的治療方法。本研究在腹腔鏡術后口服孕三烯酮的基礎上，順應月經陰陽之消長，在月經期第14天，即“陽漸長”之“的侯”期給予補腎化瘀之方藥助陽，有效提高了妊娠率，降低了復發率。方中：當歸、川芎、赤芍、丹參、血竭活血化瘀，現代藥理研究證實具有改善微循環，降低毛細血管通透性，抗組織損傷，并通過抑制膠原合成，促進其分解，從而使增生變性的結締組織轉化吸收，有效改善盆腔內由于內異癥所導致的粘連，纖維化狀態[16]；當歸、三棱、莪術、紅藤、皂角刺破血化瘀，行氣活血止痛，并能增加細胞免疫原性，從而誘發或促進機體對內異癥病灶免疫排斥反應[17]，與前組藥物協同具有抗炎、減輕術后盆腔粘連，抗血小板凝集，降低血液黏稠度的功效，與本研究結論一致；巴戟天、蛇床子、肉桂助腎陽，以保證月經陽長期體內陽氣的水平；方中適當加用益氣之黃芪、黨參起到推動所化之瘀血外泄之功，并有調節機體免疫之效；經期則重在化瘀通腑止痛之功，故加用蒲黃、五靈脂、大黃、枳實、延胡索等。在位子宮內膜與異位子宮內膜在雌、孕激素水平上存在差別[18]，方中蛇床子、丹參、巴戟天、蒲黃、當歸等均具有植物雌激素作用，且對機體的雌、孕激素受體具有雙向調節作用[19]。

本研究結果證實補腎化瘀法可有效改善內異癥患者微循環，降低全血黏稠度，調節機體免疫，促進炎性滲出的吸收，對異位癥病灶及由病灶所引起的與周圍組織的粘連有積極的治療作用，并能調節女性的內分泌功能，從而達到改善女性生殖狀態，提高內異癥患者術后受孕率，有效降低了復發率，值得臨床應用以及進一步的研究。

參考文獻

[1]Sharp-Timms KL.Endometrial anomalies in women with edometriosis [J].Ann NYAcad Sci,2001,943:131.

[2]Candiani GB,Fedele L,Vercellini P,et al.Repetitive conservative surgery for recurrence of endometriosis[J].Obstet Gynecol,1997, 77(2): 421-424.

[3]The Clevel and Clinic Foundation[EB/OL]:http//myclevelandclinic. org/ disorder/Endometriosis,2005.

[4]中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診斷與治療規范[J].中華婦產科雜志,2007,42(9):645-647.

[5]趙莉,葉玉妹.不同方案中醫方案治療子宮內膜異位癥的臨床研究[J].上海中醫藥雜志,2011,45(6):43-45.

[6]李華軍,冷金花,郎景和,等.子宮內膜異位癥保守性手術后復發的相關因素分析[J].中華婦產科雜志,2005,40(1): 13-16.

[7]陳棣儀,石一復.240例盆腔子宮內膜異位癥術后復發的探討[J].現代婦產科進展,2002,11(6): 424-426.

[8]金季玲.加味桂枝茯苓丸治療子宮內膜異位癥95例[J].遼寧中醫雜志,2004,21(6):27.

[9]黃金燕,魏紹斌.運用蛋白質組學研究子宮內膜異位癥中醫證候的探討[J].時珍國醫國藥,2012,23(1):203-205.

[10]黃飛翔,叢慧芳.淺談腎和子宮內膜異位癥的相關性[J].內蒙古中醫藥,2012,31(3):107.

[11]郎景和.子宮內膜異位癥研究的新里程[J].中華婦產科雜志,2005, 40(1):3-4.

[12]滿玉晶,孫美意.子宮內膜異位癥中西醫發病機制研究[J].遼寧中醫藥大學學報,2012,14(2):807-809.

[13]蔣紅清,李亞里.子宮內膜異位癥免疫學研究進展[J].國外醫學婦產科學分冊,2006,33(2):79-82.

[14]Adsmson D,Frc SC,Faco G,et al.Endometriosis:Traditional perspectives,current evidence and future possibilities[J].Int J Fertil, 2001,46(3):151.

[15]豐靖卿、李兆艾.子宮內膜異位癥藥物治療現狀及研究進展[J].贛南醫學學院學報,2009,29(3):474-475.

[16]儲永良.活血化瘀中藥對血管內皮生長因子影響的研究進展[J].中國中醫藥信息雜志,2006,13(8):96-98.

[17]肖藝,丁青.紅藤的研究進展[J].中醫藥導報,2009,15(5):105-106.

[18]黃詩穎,楊曉宇.雌激素受體β與子宮內膜異位癥關系的研究進展[J].中國臨床醫學2012,17(2):300-302.

[19]朱迪娜,王磊.植物雌激素的研究進展[J].中草藥,2012,43(7):1422-1429.

R711.71

：B

：1671-8194（2013）07-0099-03