急診腹腔鏡在婦科急腹癥中的應用

黃日華

（廣東省中山市博愛醫院，廣東 中山 528400）

急診腹腔鏡在婦科急腹癥中的應用

黃日華

（廣東省中山市博愛醫院，廣東 中山 528400）

急診腹腔鏡；婦科急腹癥

婦科急性腹痛的病因繁多，是臨床常見病，病情比較緊急，但是其診斷及鑒別有時非常困難，如診斷、處理不及時，有時會產生嚴重的并發癥，甚至危及生命。婦科急腹癥以往常需要急診開腹手術治療，回顧我院婦科2009年3月至2012年3月已完成265例急腹癥腹腔鏡手術，取得了滿意的療效。選擇同期265例婦科急腹癥開腹手術作為比較，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月至2012年3月在我院婦科確診為急腹癥的患者500例，年齡14～49歲，平均25.8歲。其中異位妊娠268例，卵巢巧克力囊腫破裂23例，黃體破裂32例，出血性輸卵管炎34例，卵巢巧克力囊腫破裂19例，盆腔炎127例。所有診斷均有病理學或細菌培養證實。腹腔鏡手術組265例，年齡（36.2±1.65）歲；開腹手術組235例，年齡（37.4±2.13）歲。兩組患者年齡、體質量、病因等一般資料方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組全部采用腰椎硬膜外聯合麻醉。開腹術組按常規手術步驟操作；腹腔鏡組采用三孔法，即臍緣處10mm置鏡孔，右下麥氏點10mm孔和左下腹對應5mm孔置手術器械，采用二氧化碳進行氣腹，壓力維持在11kPa，充氣量可達2～3L，根據探查結果決定行何種手術方式，常規安放各種引流。具體手術方法如下。

異位妊娠：異位妊娠手術對輸卵管無保留價值且患者無生育要求者用輸卵管切除術，保證整條輸卵管切除，直到子宮角部，殘端盡可能短，避免再次同側輸卵管殘端妊娠。對有生育要求者或包塊較小者，行輸卵管切開取胚術，如妊娠位于輸卵管峽部，要注意清除靠近子宮側的絨毛組織[1]。大量積血者，迅速吸出積血，手術結束前調整患者體位，吸盡膈下、髂窩、子宮直腸窩等積血。反復沖洗至沖洗液清亮。

卵巢黃體破裂：吸出積血，暴露清楚盆腔臟器，排除輸卵管或卵巢妊娠后，找到卵巢破口，見活動性出血或小凝血粘著，腹腔鏡下電凝止血即可。

卵巢囊腫扭轉：套扎卵巢囊腫蒂部二次，每次套扎應在未扭轉的正常組織上，剪短蒂部后由標本袋裝入，通過15mm套管取出。

盆腔炎患者鉗取膿苔，吸盡膿液及滲出，分離粘連時采用無損傷器械行鈍性分離，同時行水分離，術后置留腹腔引流管。

出血性輸卵管炎：均在腹腔鏡下明確診斷，患側輸卵管增粗，水腫，充血，傘端少量活動性出血，與周圍組織有粘連，盆腔內有淡紅色血性腹水200mL，吸凈血性腹水，輸卵管傘電凝止血，術后予大量抗生素。

輸卵管膿腫切開引流沖洗術：對輸卵管積膿者，切開引流，再沖洗盆腔，盆腔灌注消炎藥液。

卵巢巧克力囊腫破裂：明確診斷后用大量的生理鹽水沖洗盆腹腔，分離盆腔粘連后剝離卵巢巧克力囊腫囊壁，嚴密止血，必要時在腹腔鏡下縫合修復患側卵巢。

2 結 果

兩組手術均獲得成功，均無臟器損傷技術后感染發生，切口甲級愈合。兩組在手術時間、術中并發癥方面差異無統計學意義，但在術中出血、術后鎮痛劑的使用次數、腸道功能恢復、術后抗生素使用時間及術后住院天數等方面腹腔鏡組明顯優于開腹手術組，差異顯著（P＜0.05），有統計學意義。具體見表1。

表1 兩組手術效果比較

3 結 論

3.1 腹腔鏡在婦科急腹癥中的應用日益廣泛

急腹癥是外科醫師診治的一個難點，即使是經驗豐富的外科醫師也常會在處理急腹癥時感到棘手。很多時候，由于臨床判斷困難和一些輔助檢查不能提供診斷依據等限制，我們會面臨診斷困難的窘境。因此很難在不必要的剖腹探查和延誤手術時機之間準確掌握指征，使患者得不到合理治療，而醫師陷入高風險之中，客觀上增加了醫患矛盾。如何避免不適當的延誤手術和不必要的剖腹探查術？近年來隨著腹腔鏡手術的不斷發展。對婦科疾病的診斷與治療提供了很好的診療方法[2]，腹腔鏡在急腹癥診治中的臨床價值腹腔鏡的介入顯示其優勢[3,4]。在一個有關23組病例、檢查超過20萬人次的綜合分析報道中，Nord指出，診斷性腹腔鏡檢查有安全性高、并發癥和病死率低的特點[5]。將腹腔鏡技術應用于急腹癥的診治，除損傷小、痛苦輕、術后恢復快和安全有效、并發癥少的優點外，對于提高診斷準確性、降低誤診率、使患者得到及時、合理、有效的治療有很大的幫助，避免了內臟的暴露對組織的輕微損傷，明顯提高患者的生活質量[6]。本組研究腹腔鏡組在術中出血、術后鎮痛劑的使用次數、腸道功能恢復、術后抗生素使用時間及術后住院天數等方面明顯優于開腹手術組，臨床療效顯著。

3.2 腹腔鏡是異位妊娠首選的手術方式

腹腔鏡可對異位妊娠患者作出正確診斷與治療，還可根據患者的生育要求、妊娠部位及輸卵管破壞程度決定行輸卵管切除術或輸卵管造口取胚術[7]。手術操作相對簡單，術中出血少或不出血，適用于無生育要求或輸卵管保留無功能以及無法保留的患者；輸卵管造口取胚術術中出血多，術后有繼發殘留、再次發生異位妊娠的可能，一般應用于有生育要求的患者，術后應監測人絨毛膜促性腺激素的水平。

3.3 腹腔鏡可用于急性盆腔炎的診治

實踐經驗證明腹腔鏡加上術后抗生素治療急性盆腔炎及盆腔膿腫合理而有效[8]。處理婦科急性盆腔炎的目的是預防感染引起的敗血癥、感染性休克等近期并發癥以及盆腔粘連、輸卵管閉塞、不育以及盆腔疼痛等遠期并發癥。腹腔鏡下可進行炎癥碎片及膿液的清除、取組織活檢并進行膿液細菌培養。術中大量生理鹽水沖洗膿腔及其他炎癥部位，也有利于病菌及炎性細胞的消除。

與開腹手術相比，腹腔鏡診斷和治療婦科急腹癥具有快速、簡捷直觀的診斷和微創、美觀的治療效果。腹腔鏡內環境干擾少，保持相對穩定，臟器受到的創傷遠遠少于開腹組，值得臨床推廣應用。

[1]高玉民,張新艷.持續性異位妊娠的研究進展[J].國外醫學婦產科學分冊,2003,30(2):76-78.

[2]甘雨,李立志,張涌泉,等.腹腔鏡探查術在診斷不明急腹癥中的應用體會(附52例報告)[J].中國內鏡雜志,2004,10(10):88-91.

[3]何清源,張其鵬,黃繼東,等.23例腹部損傷急診腹腔鏡手術探查分析[J].中華創傷雜志,2002,18(2):116-117.

[4]胡明秋,宋希江,姜成文,等.急診腹腔鏡探查術的臨床應用[J].中華普通外科雜志,2000,15(7):443.

[5]Nord HJ.Complications of Laparoscopy[J].Endoscopy,1992,24(8): 693.

[6]張建萍,盧丹一.婦科腹腔鏡手術與剖腹手術對機體應激反應的比較研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(10):39-40.

[7]李志凌,羅麗莉,林虹,等.可疑異位妊娠患者腹腔鏡早期診斷和急診手術的臨床意義[J].中國內鏡雜志,2003,9(6):4-7.

[8]陳瑛,張慶華.腹腔鏡治療急性盆腔炎的臨床分析[J].重慶醫學, 2009,38(24):3082-3086.

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