68例妊娠期子宮肌瘤在剖宮產術中剔除的治療效果

郜秋花

（河南省襄城縣婦幼保健院，河南 襄城 461700）

68例妊娠期子宮肌瘤在剖宮產術中剔除的治療效果

郜秋花

（河南省襄城縣婦幼保健院，河南 襄城 461700）

目的 探討妊娠期子宮肌瘤產婦采取剖宮產術中行子宮肌瘤剔除的有效性和可行性。方法 回顧性分析我醫院兩年來68例妊娠合并子宮肌瘤產婦剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術的病例資料，并與妊娠沒有合并子宮肌瘤，即單純行子宮下段剖宮產術的產婦68例做效果對比。結果 兩組觀察指標在住院費用、平均住院時間、手術時平均出血量、術后肛門排氣時間、術后并發癥發生率、惡露干凈時間上相比較差異無統計學意義（P＞0.05）；平均手術時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 妊娠期子宮肌瘤在剖宮產術中行子宮肌瘤剔除是有效的、可行的，手術具體操作應根據肌瘤生長的部位、大小、多少及產婦的體質情況而定，盡可能避免術后更多的并發癥及再次手術的痛苦。

妊娠；子宮肌瘤剔除；產婦；手術；剖宮產；治療

子宮肌瘤是生育期婦女最常見的盆腔良性腫瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%[1]。近年來，隨著晚婚、超聲技術的應用和診斷技術的提高及剖宮產率的上升，術前檢查和術中發現子宮肌瘤者日益增多。但目前對于在剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術是否安全尚存在爭議[2]，其可行性也一直存在分歧。我們回顧性分析我院136例妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產術后的治療情況，以探討剖宮產術時行子宮肌瘤剔除術的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年4月至2013年4月我院產科住院的待產婦136例為觀察對象，其中妊娠合并子宮肌瘤產婦有68例，設定剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術的68例患者為觀察組，她們年齡24～43歲，平均34.5歲，入院時孕周28～41周，初產婦49例，經產婦19例；手術時孕期均達到足月妊娠。均在妊娠前或妊娠期間經彩色B超檢查確定有子宮肌瘤存在，其中子宮肌瘤多發16例，最大直徑8.5cm，最小2.5cm，單發子宮肌瘤52例，最大直徑10.5cm，最小2.0cm。隨機選擇同期妊娠無合并子宮肌瘤單純行剖宮產術的產婦68例作為對照組，她們年齡23～44歲，平均34.5歲，入院時孕周27～41周，初產婦50例，經產婦18例；所有患者術前均無嚴重內、外科合并癥及嚴重貧血及其它手術禁忌，在年齡、產次、孕周等其它相關資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①觀察組：術前做好與產婦及家屬的溝通交流工作，詳細說明手術過程可能發生的情況，也許需要輸血患者切除子宮，讓患者及其家屬作好思想準備，在征得產婦及其家屬的同意和理解后實施手術。建立靜脈液體通路，預備術中使用。在硬-腰聯合麻醉成功后首先行子宮下段剖宮產術，娩出胎兒胎盤后清理宮腔探查有無黏膜下肌瘤，如無肌瘤常規縫合子宮切口；如有肌瘤常規檢查子宮體，了解肌瘤附著部位及血供情況，先在瘤體周圍注射垂體后葉素6U稀釋液，如血壓高者則持續靜滴0.9%NACL溶液500mL+催產素20U下行子宮肌瘤剔除手術。根據具體情況采取相應措施剔除子宮肌瘤，對于黏膜下肌瘤可以于瘤蒂根部完整切除肌瘤，基底部寬者在黏膜面作切口，完整剝除肌瘤后用2～0號PGA帶針縫合線間斷縫合創面止血，然后縫合子宮切口即可。對于漿膜下子宮肌瘤患者應先縫合子宮切口，再用止血鉗鉗夾瘤體基底部完整切除肌瘤，創面用1號PGA帶針縫合線間斷縫合止血。對于肌壁間肌瘤也需在縫合子宮切口后，淺表小的即直徑＜1cm的肌壁間肌瘤用止血鉗鉗夾根部，切開子宮包膜剔除瘤核；較大的即直徑超過1厘米的深入肌層的肌瘤在瘤體上作切口直達瘤核，鈍性分離包膜剔除肌瘤結節，1號可吸收縫線關閉瘤腔，縫合漿肌層。對于某一些特殊情況例如位于子宮前壁橫切口處的大肌瘤即直徑超過5cm的，因不利于胎兒娩出，應先剔除肌瘤后沿肌瘤瘤腔切開子宮下段肌層娩出胎兒，并及時在子宮肌層及瘤腔周圍分別注射垂體后葉素6U稀釋液。位于宮角處的肌瘤，在剝除時往往出血過多，應嚴格掌握指征不可強行剔除。本組有3例患者屬于宮角部肌瘤，因肌瘤較小最大直徑3.0cm，剔除時很小心未發生出血過多情況。位于子宮下段肌瘤或肌瘤較大的患者我們采取在宮底注射欣母沛一支，術畢米索前列醇400U置直腸以促進子宮收縮。縫合瘤腔必須徹底，不留死腔，同時注意徹底止血。皮膚切口均行皮下內連縫。常規用抗生素3～5d預防感染，縮宮素20U注射，1次/d，連續3d促子宮收縮。②對照組：行單純剖宮產術，即僅行子宮下段剖宮產術，手術后常規觀察治療。

1.3 觀察指標

主要有住院費用、平均住院時間、手術時平均出血量、平均手術時間、術后肛門排氣時間、術后并發癥發生率、惡露干凈時間。

1.4 統計學分析

本文統計所得數據采用SPSS17.00統計學軟件包進行數據處理，計量資料應用（χ—±s）表示，采用u檢驗，計數資料應用例（n）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05即表示差異有統計學意義。

2 結 果

兩組產婦剖宮產術的觀察指標在住院費用、平均住院時間、手術時平均出血量、術后肛門排氣時間、術后并發癥發生率、惡露干凈時間上相比較差異無統計學意義（P＞0.05）；手術時間相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。具體數據見下表1。

表1 兩組產婦觀察指標的比較（χ—±s，n）

3 討 論

妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，子宮肌瘤可在孕期、分娩期和產褥期帶來不良影響，子宮肌瘤屬卵巢激素依賴性疾病，它的發生發展與雌、孕激素水平密切相關。妊娠期由于孕婦體內雌、孕激素水平逐漸增高，導致肌瘤生長迅速，導致圍生期并發癥發生率高達10%～40%[3]。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大，往往會發生變性致肌瘤內血管破裂，血液彌散于瘤體內，使肌瘤包膜血管神經受壓瘀血，臨床表現為子宮肌瘤快速增大、腹痛，甚至發生妊娠期急腹癥，造成劇烈腹痛；另外較大的肌瘤在妊娠期可使胎位異常，發生胎兒宮內發育遲緩、胎盤低置或前置等；在分娩過程中可發生產道阻塞、胎先露部下降困難造成難產；又可引起子宮收縮乏力而致產程延長、產后出血等[4]。多數學者認為妊娠期無明顯臨床癥狀時無需處理子宮肌瘤，當發生合并癥時，應視病情輕重、緩急、妊娠周期及肌瘤生長的部位等情況而定，盡量以保守治療為主。

臨床上經常要面對妊娠合并子宮肌瘤的處理，尤其是在剖宮產術中子宮肌瘤的處理尚無統一處理意見。一直以來對于剖宮產手術中子宮肌瘤的處理就有兩種不同意見。一種觀點認為在剖宮產同時應盡量剔除肌瘤，這樣可以可避免患者再次手術的痛苦，減少手術粘連，也減輕了患者的經濟負擔。

如果對留下的子宮肌瘤不處理，術后可影響子宮縮復，使產后出血及盆腔感染機會也增加，當肌瘤變性出現腹痛等癥狀時仍需手術，還不如早手術剔除。近幾年已有剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術后預后良好的報道。有資料顯示剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術可使90%的單發肌瘤患者及近半數的多發肌瘤患者避免了再次行子宮肌瘤剔除術或子宮切除術[5]。反對在剖宮產術中同時行肌瘤剔除者認為妊娠期子宮壁血運豐富，肌瘤變軟，術中同時剔除肌瘤時出血增多，增加手術難度，增加術中、產后出血及并發癥發生的機會[6]，因此不主張剖宮產同時行子宮肌瘤剔除。

筆者通過對觀察組68例妊娠期子宮肌瘤產婦實施剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除，與同期妊娠無合并子宮肌瘤單純行剖宮產術的對照組產婦68例相比較，兩組產婦在住院費用、平均住院時間、手術時平均出血量、術后肛門排氣時間、術后并發癥發生率、惡露干凈時間上相比較差異無統計學意義（P＞0.05）；手術時間相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。就是說觀察組產婦因為需要剔除子宮肌瘤，除手術時間有延長外，其他觀察指標與對照組沒有區別。在住院費用是觀察組比對照組多是因為多了剔除子宮肌瘤的費用罷了。觀察組在手術時平均出血量、術后并發癥發生率是比較雖然比對照組多，但是經統計學分析沒有顯著性差異，可能是我們在手術時根據肌瘤大小、部位不同給予實施充分有效的個體化處理，應用藥物欣母沛、縮宮素等有效的減少了出血量，術后給予預防性抗生素并嚴密觀察有效避免了并發癥的發生。綜上所述，剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術，雖然延長手術時間，但對手術其他風險如出血量、術后并發癥的增加不明顯，并且短期內有利于產后子宮復原、惡露排除，遠期又讓患者免遭二次手術，從而解除了患者的生理疾病、心理壓力和減輕了經濟負擔。所以我們認為妊娠期子宮肌瘤在剖宮產術中行子宮肌瘤剔除是有效的、可行的。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:272-274.

[2] 朱潔云.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產術時處理的臨床探討[J].國際醫藥衛生導報,2010,16(16):1984-1986.

[3] 劉惠.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術80例[J].中國實用醫刊,2010, 37(18):82-83.

[4] 李洋.妊娠合并子宮肌瘤132例臨床分析[J].中國醫學創新,2012, 9(17):103-104.

[5] 陳偉娜,韓同彬,高麗.乳管沖洗術治療急性化膿性乳腺炎的臨床觀察[J].中國當代醫藥,2011,18(14):51-52.

[6] 李小毛,段濤,楊慧霞.剖宮產熱點問題解讀[M].北京:人民衛生出版社,2010:122-125.

R737.33

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1671-8194（2013）21-0217-03