外傷、手術及神經節(jié)苷酯相關格林巴利綜合征

武曉玲郝建萍王淑珍于紅霞

（1 北京軍區(qū)二五一醫(yī)院神經內科，河北 張家口 075000；2 河北省康保縣醫(yī)院，河北 張家口 076650）

外傷、手術及神經節(jié)苷酯相關格林巴利綜合征

武曉玲1郝建萍2王淑珍1于紅霞1

（1 北京軍區(qū)二五一醫(yī)院神經內科，河北 張家口 075000；2 河北省康?？h醫(yī)院，河北 張家口 076650）

目的 分析6例外傷及手術后繼發(fā)格林-巴利綜合征病例，其中4例在外傷后應用單唾液酸神經節(jié)苷酯，探討其手術、外傷及應用單唾液酸神經節(jié)苷酯對重癥格林巴利綜合征發(fā)病影響。方法 收集2007年7月至2011年5月我院收治的6例外傷及手術后繼發(fā)格林巴利綜合征患者的臨床資料，對患者起病時間、誘發(fā)因素、外傷部位及麻醉方式等進行評估，結合電生理及病理變化進行總結，并回顧相關文獻，對手術及外傷相關格林巴利綜合征病因及發(fā)病機制進行探討。結果 手術以及外傷可繼發(fā)格林巴利綜合征，臨床表現多為危重癥型，起病原因與手術及外傷導致免疫功能紊亂有關。老年及基礎病變與預后相關。討論 外傷及手術后，機體內特殊的抗體出現決定患者神經軸索損害程度，是GBS的促發(fā)因素，也決定了病情及預后。

格林-巴利綜合征（GBS）又稱感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經病，其中急性運動軸索型格林巴利綜合征（AMAN）則表現為髓鞘及神經軸索嚴重損害，預后差，且病因多與空腸彎曲菌感染相關[1]。而外傷及手術后繼發(fā)格林巴利綜合征臨床少見報導[2]，具體病因尚不清楚，作者收集我院2007年至2011年收治的6 例外傷及手術后繼發(fā)格林巴利綜合征病例，其中5例為危重病例，現報道病例如下，并對其病因及病理特點進行分析。

表1 外傷部位，手術及麻醉方式，起病時間，術前用藥，全并癥

1 臨床資料

1.1 一般資料：根據中華神經精神科雜志編委1993年10月制定的標準[3]，6例患者均符合GBS診斷。其中男4例，女2例；年齡52～69歲，平均59歲。急性起病5例，起病至出現呼吸衰竭時間均不足48h，2例因病情加重放棄治療，3例呼吸肌麻痹恢復但四肢軟癱未恢復。僅1例亞急性起病，起病至達峰時間1周。經治療肌力恢復

1.2 外傷部位、手術及麻醉方式、起病時間、術前用藥及合并癥見表1。

1.3 神經系統(tǒng)檢查

6例患者均意識清醒，言語功能正常，5例患者發(fā)病后出現呼吸肌麻痹，其中3例患者四肢肌力0級，腱反射消失，病理征未引出，1例雙上肢肌力0級，雙下肢肌力3級，1例四肢肌力可達3級，2例伴有雙側周圍性面癱，1例四肢肌力4級，伴有左側周圍性面癱。

1.4 實驗室檢查

6例患者均在發(fā)病后行頭顱MRI，頸椎MRI檢查，5例患者行胸C T檢查排除肺病變，4例患者肌電圖檢查均顯示正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經運動傳導速度減慢，波幅減低，F波潛伏期延長。2例患者正中神經、尺神經、腓腸神經感覺傳導速度減慢；2例患者因病情危重，未行肌電圖檢查。

1.5 腦脊液檢查

6例患者中3例在發(fā)病后3周行腰穿腦脊液檢查，均表現為腦脊液蛋白-細胞分離現象。

1.6 治療及轉歸

聯合應用免疫球蛋白及血漿置換治療，部分患者應用甲基強的松龍沖擊治療，出現呼吸困難后立即行氣管切開通暢呼吸道，呼吸機輔助呼吸，入住ICU監(jiān)護病房，給予抗炎、營養(yǎng)神經等綜合治療，1例亞急性發(fā)病，輕癥患者僅以甲基強的松龍沖擊治療，癥狀康復出院。

1.7 神經活檢

4例患者行腓腸神經活檢并HE染色檢查（圖1），1例患者行weils染色及電鏡檢查（圖2、圖3）。腓腸外側皮神經光鏡檢查及電鏡檢查顯示神經HE切片：神經纖維密度中度減少，部分呈脫髓鞘改變。weils染色：神經纖維密度減少，呈脫髓鞘改變。電鏡檢查：有髓神經纖維髓鞘變形，松解，可見髓鞘不勻增厚與蔥頭樣改變，軸索基質電子密度降低，線粒體腫脹及空泡變性。雪旺細胞腫脹，增生，無髓神經纖維萎縮變性，并見基質水腫與線粒體絮狀變。結合臨床病史，符合格林-巴利綜合征之周圍神經病變。

2 討 論

圖1 HE切片：神經束炎性細胞浸潤輕度黏液變

圖2 神經纖維密度減少，呈脫髓鞘改變

圖3 腓腸神經活檢(距發(fā)病第5周)電鏡示：有髓神經纖維髓鞘變形，松解，可見髓鞘不勻增厚與蔥頭樣改變，軸索基質電子密度降低，線粒體腫脹及空泡變性。雪旺細胞腫脹，增生，無髓神經纖維萎縮變性，并見基質水腫與線粒體絮狀變

以手術為誘因的格林巴利綜合征并不多見，可于“剖宮產術”、“闌尾切除術”等手術中行硬膜外阻滯麻醉誘發(fā)[4,5]，亦可發(fā)生于氣管插管全身麻醉下心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及腹部消化系統(tǒng)等手術后。格林巴利綜合征被認為是一種獲得性脫髓鞘性周圍神經病，其病因及發(fā)病機制目前尚不完全清楚。近年來，人們通過大量的基礎及臨床實驗發(fā)現，體液免疫、細胞免疫及黏附分子在GBS脫髓鞘病理過程中均起到相當重要的作用。有資料顯示：血清中抗GM1抗體水平增高的GBS患者病前空腸彎曲菌的感染率高，而反之，空腸彎曲菌感染后，只有血清GM1抗體升高患者才易發(fā)展為GBS。這項研究表明，并非所有空腸彎曲菌感染均可發(fā)生格林巴利綜合征，特殊的易感人群及菌株導致特殊的抗原抗體反應成為是否發(fā)病的主要原因。近年來，由單核/巨噬細胞和活化的T淋巴細胞釋放的INF-a與GBS的關系引起人們的關注，許多學者認為，GBS免疫反應的效應細胞-巨噬細胞可能主要是通過釋放INF-α而引起周圍神經脫髓鞘損害的。本組4例手術及外傷后格林巴利患者均為重癥病例。術前及術后均未發(fā)現有腹瀉等與空腸彎曲菌感染相關病史。而抗原暴露，如糖脂和神經節(jié)苷脂（GM1 GD1），也顯示引起脫髓鞘性神經病。國內文獻報告單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂可能與格林巴利綜合征發(fā)病相關[6]，因為外源性神經節(jié)苷脂同樣有可能誘導體內產生抗神經節(jié)苷脂抗體。本組6例外傷患者中，有4例曾經應用單唾液酸神經節(jié)苷酯，考慮應用神經節(jié)苷酯安全性需引起足夠重視。在我們所觀察的病例中，有3例顱腦外傷，但也有未發(fā)生外傷而單純手術者，有發(fā)生外傷后未經手術治療出現格林巴利綜合征癥狀者，手術患者分別有硬膜外麻醉、全麻。作者認為：外傷及手術后，機體內特殊的抗體出現決定患者神經軸索的損害程度，是GBS的促發(fā)因素，也決定了病情及預后。而手術及外傷后僅極少數引起格林巴利綜合征的原因被認為是：中樞起源的MBP對于周圍神經組織的免疫源性是弱化的。

綜上所述，細菌、病毒感染與外傷、手術，都是通過誘發(fā)免疫功能異常而導致格林巴利綜合征，但空腸彎曲菌感染及手術、外傷后誘發(fā)的格林巴利顯然預后差，病情重。是否在它們所誘發(fā)的免疫反應中，存在一致的相關抗體，上述疑點有待進一步深入的研究以獲得相關結論。

[1] Hughes RA,Cornblath DR.Guillain-Barre syndrome[J].Lancet,2 005,366(9497):1653-1666.

[2] Lin TM,Lee SS,Lin RT,et al.Guillain-Barre syndrome following facial bone fracture[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(5):543-546.

[3] 中華神經精神科雜志編委會.格林-巴利綜合癥診斷標準[J].中華神經精神科雜志,1994,27(6):380.

[4] 周惠芬,陳斌.硬膜外阻滯下剖宮產術后并發(fā)格林巴利綜合征[J].中華麻醉學雜志,2007,27(4) : 382-383.

[5] 崔美仙.硬膜外麻醉行闌尾切除術后并發(fā)格林巴利綜合征1例[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(2): 136.

[6] 唐東蕾,劉芳,孫慶利,等.單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂相關格林巴利綜合征[J].藥物不良反應雜志,2010,12(3):208-209.

格林巴利綜合征；外傷；手術；病因及病理；腓腸神經

R741

B

1671-8194（2013）29-0088-03