外傷、手術及神經節苷酯相關格林巴利綜合征

武曉玲郝建萍王淑珍于紅霞

（1 北京軍區二五一醫院神經內科，河北 張家口 075000；2 河北省康保縣醫院，河北 張家口 076650）

外傷、手術及神經節苷酯相關格林巴利綜合征

武曉玲1郝建萍2王淑珍1于紅霞1

（1 北京軍區二五一醫院神經內科，河北 張家口 075000；2 河北省康保縣醫院，河北 張家口 076650）

目的 分析6例外傷及手術后繼發格林-巴利綜合征病例，其中4例在外傷后應用單唾液酸神經節苷酯，探討其手術、外傷及應用單唾液酸神經節苷酯對重癥格林巴利綜合征發病影響。方法 收集2007年7月至2011年5月我院收治的6例外傷及手術后繼發格林巴利綜合征患者的臨床資料，對患者起病時間、誘發因素、外傷部位及麻醉方式等進行評估，結合電生理及病理變化進行總結，并回顧相關文獻，對手術及外傷相關格林巴利綜合征病因及發病機制進行探討。結果 手術以及外傷可繼發格林巴利綜合征，臨床表現多為危重癥型，起病原因與手術及外傷導致免疫功能紊亂有關。老年及基礎病變與預后相關。討論 外傷及手術后，機體內特殊的抗體出現決定患者神經軸索損害程度，是GBS的促發因素，也決定了病情及預后。

格林-巴利綜合征（GBS）又稱感染性脫髓鞘性多發性神經根神經病，其中急性運動軸索型格林巴利綜合征（AMAN）則表現為髓鞘及神經軸索嚴重損害，預后差，且病因多與空腸彎曲菌感染相關[1]。而外傷及手術后繼發格林巴利綜合征臨床少見報導[2]，具體病因尚不清楚，作者收集我院2007年至2011年收治的6 例外傷及手術后繼發格林巴利綜合征病例，其中5例為危重病例，現報道病例如下，并對其病因及病理特點進行分析。

表1 外傷部位，手術及麻醉方式，起病時間，術前用藥，全并癥

1 臨床資料

1.1 一般資料：根據中華神經精神科雜志編委1993年10月制定的標準[3]，6例患者均符合GBS診斷。其中男4例，女2例；年齡52～69歲，平均59歲。急性起病5例，起病至出現呼吸衰竭時間均不足48h，2例因病情加重放棄治療，3例呼吸肌麻痹恢復但四肢軟癱未恢復。僅1例亞急性起病，起病至達峰時間1周。經治療肌力恢復

1.2 外傷部位、手術及麻醉方式、起病時間、術前用藥及合并癥見表1。

1.3 神經系統檢查

6例患者均意識清醒，言語功能正常，5例患者發病后出現呼吸肌麻痹，其中3例患者四肢肌力0級，腱反射消失，病理征未引出，1例雙上肢肌力0級，雙下肢肌力3級，1例四肢肌力可達3級，2例伴有雙側周圍性面癱，1例四肢肌力4級，伴有左側周圍性面癱。

1.4 實驗室檢查

6例患者均在發病后行頭顱MRI，頸椎MRI檢查，5例患者行胸C T檢查排除肺病變，4例患者肌電圖檢查均顯示正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經運動傳導速度減慢，波幅減低，F波潛伏期延長。2例患者正中神經、尺神經、腓腸神經感覺傳導速度減慢；2例患者因病情危重，未行肌電圖檢查。

1.5 腦脊液檢查

6例患者中3例在發病后3周行腰穿腦脊液檢查，均表現為腦脊液蛋白-細胞分離現象。

1.6 治療及轉歸

聯合應用免疫球蛋白及血漿置換治療，部分患者應用甲基強的松龍沖擊治療，出現呼吸困難后立即行氣管切開通暢呼吸道，呼吸機輔助呼吸，入住ICU監護病房，給予抗炎、營養神經等綜合治療，1例亞急性發病，輕癥患者僅以甲基強的松龍沖擊治療，癥狀康復出院。

1.7 神經活檢

4例患者行腓腸神經活檢并HE染色檢查（圖1），1例患者行weils染色及電鏡檢查（圖2、圖3）。腓腸外側皮神經光鏡檢查及電鏡檢查顯示神經HE切片：神經纖維密度中度減少，部分呈脫髓鞘改變。weils染色：神經纖維密度減少，呈脫髓鞘改變。電鏡檢查：有髓神經纖維髓鞘變形，松解，可見髓鞘不勻增厚與蔥頭樣改變，軸索基質電子密度降低，線粒體腫脹及空泡變性。雪旺細胞腫脹，增生，無髓神經纖維萎縮變性，并見基質水腫與線粒體絮狀變。結合臨床病史，符合格林-巴利綜合征之周圍神經病變。

2 討 論

圖1 HE切片：神經束炎性細胞浸潤輕度黏液變

圖2 神經纖維密度減少，呈脫髓鞘改變

圖3 腓腸神經活檢(距發病第5周)電鏡示：有髓神經纖維髓鞘變形，松解，可見髓鞘不勻增厚與蔥頭樣改變，軸索基質電子密度降低，線粒體腫脹及空泡變性。雪旺細胞腫脹，增生，無髓神經纖維萎縮變性，并見基質水腫與線粒體絮狀變

以手術為誘因的格林巴利綜合征并不多見，可于“剖宮產術”、“闌尾切除術”等手術中行硬膜外阻滯麻醉誘發[4,5]，亦可發生于氣管插管全身麻醉下心血管系統、泌尿系統及腹部消化系統等手術后。格林巴利綜合征被認為是一種獲得性脫髓鞘性周圍神經病，其病因及發病機制目前尚不完全清楚。近年來，人們通過大量的基礎及臨床實驗發現，體液免疫、細胞免疫及黏附分子在GBS脫髓鞘病理過程中均起到相當重要的作用。有資料顯示：血清中抗GM1抗體水平增高的GBS患者病前空腸彎曲菌的感染率高，而反之，空腸彎曲菌感染后，只有血清GM1抗體升高患者才易發展為GBS。這項研究表明，并非所有空腸彎曲菌感染均可發生格林巴利綜合征，特殊的易感人群及菌株導致特殊的抗原抗體反應成為是否發病的主要原因。近年來，由單核/巨噬細胞和活化的T淋巴細胞釋放的INF-a與GBS的關系引起人們的關注，許多學者認為，GBS免疫反應的效應細胞-巨噬細胞可能主要是通過釋放INF-α而引起周圍神經脫髓鞘損害的。本組4例手術及外傷后格林巴利患者均為重癥病例。術前及術后均未發現有腹瀉等與空腸彎曲菌感染相關病史。而抗原暴露，如糖脂和神經節苷脂（GM1 GD1），也顯示引起脫髓鞘性神經病。國內文獻報告單唾液酸四己糖神經節苷脂可能與格林巴利綜合征發病相關[6]，因為外源性神經節苷脂同樣有可能誘導體內產生抗神經節苷脂抗體。本組6例外傷患者中，有4例曾經應用單唾液酸神經節苷酯，考慮應用神經節苷酯安全性需引起足夠重視。在我們所觀察的病例中，有3例顱腦外傷，但也有未發生外傷而單純手術者，有發生外傷后未經手術治療出現格林巴利綜合征癥狀者，手術患者分別有硬膜外麻醉、全麻。作者認為：外傷及手術后，機體內特殊的抗體出現決定患者神經軸索的損害程度，是GBS的促發因素，也決定了病情及預后。而手術及外傷后僅極少數引起格林巴利綜合征的原因被認為是：中樞起源的MBP對于周圍神經組織的免疫源性是弱化的。

綜上所述，細菌、病毒感染與外傷、手術，都是通過誘發免疫功能異常而導致格林巴利綜合征，但空腸彎曲菌感染及手術、外傷后誘發的格林巴利顯然預后差，病情重。是否在它們所誘發的免疫反應中，存在一致的相關抗體，上述疑點有待進一步深入的研究以獲得相關結論。

[1] Hughes RA,Cornblath DR.Guillain-Barre syndrome[J].Lancet,2 005,366(9497):1653-1666.

[2] Lin TM,Lee SS,Lin RT,et al.Guillain-Barre syndrome following facial bone fracture[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(5):543-546.

[3] 中華神經精神科雜志編委會.格林-巴利綜合癥診斷標準[J].中華神經精神科雜志,1994,27(6):380.

[4] 周惠芬,陳斌.硬膜外阻滯下剖宮產術后并發格林巴利綜合征[J].中華麻醉學雜志,2007,27(4) : 382-383.

[5] 崔美仙.硬膜外麻醉行闌尾切除術后并發格林巴利綜合征1例[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(2): 136.

[6] 唐東蕾,劉芳,孫慶利,等.單唾液酸四己糖神經節苷脂相關格林巴利綜合征[J].藥物不良反應雜志,2010,12(3):208-209.

格林巴利綜合征；外傷；手術；病因及病理；腓腸神經

R741

B

1671-8194（2013）29-0088-03