SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的小切口內(nèi)固定治療

丁 徐 吳子征 張東華

(上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的小切口內(nèi)固定治療

丁 徐 吳子征 張東華

(上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

目的探討跟距關(guān)節(jié)外側(cè)小切口下復(fù)位克氏針及可吸收釘棒固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)方法和治療效果。方法對(duì)43例(46足)涉及距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面跟骨骨折實(shí)施小切口切開復(fù)位內(nèi)固定。按Sanders分型，Ⅱ型34例、Ⅲ型19例。切口采用平行距下關(guān)節(jié)的外踝尖下方的橫切口，長約3cm，顯露塌陷關(guān)節(jié)面，復(fù)位后以克氏針及數(shù)枚可吸收釘棒進(jìn)行固定。結(jié)果隨訪10～18個(gè)月、平均13.2個(gè)月，按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)效果，優(yōu)良率為82.6%。術(shù)后后關(guān)節(jié)面、B?hler角均得到良好的恢復(fù)。結(jié)論采用外踝下跟距關(guān)節(jié)外側(cè)小切口創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、復(fù)位理想、固定可靠、療效滿意，避免了傳統(tǒng)跟外側(cè)切口帶來的并發(fā)癥。

跟骨骨折；可吸收性植入物；小切口

跟骨骨折是臨床上常見的骨折，其關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%，通常認(rèn)為其功能恢復(fù)較差；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折保守治療幾乎無法達(dá)到解剖復(fù)位，容易造成骨折的畸形愈合及骨關(guān)節(jié)炎。現(xiàn)臨床上較多地應(yīng)用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以獲得較好固定，但術(shù)后或多或少的存在軟組織并發(fā)癥[1]。本院從2008年8月至2011年6月應(yīng)用小切口切開復(fù)位可吸收釘棒加克氏針固定治療治療跟骨骨折患者43例46足，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

累及跟骨后關(guān)節(jié)面骨折43例，男31例，女12例；年齡24～64歲，平均38.3歲；其中3例為雙側(cè)跟骨骨折，共46足；所有患者術(shù)前均行跟骨側(cè)位、軸位片以及跟骨冠狀位CT掃描。根據(jù)CT掃描結(jié)果進(jìn)行Sanders[2]分型，其中Ⅱ型32足（ⅡA型12足，ⅡB型14足，ⅡC型6足），Ⅲ型14足（ⅢAB型6足，ⅢAC型8足）。

1.2 手術(shù)方法

傷后3～7d，全身情況穩(wěn)定、局部腫脹減退后手術(shù)，采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣壓止血帶，患者俯臥位。以外踝尖、跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)為參照，于跟距關(guān)節(jié)下1cm處，做短橫行切口，長約3cm。切開筋膜，暴露腓骨長、短肌肌腱和腓腸神經(jīng)，將其向上側(cè)牽開。繼續(xù)向深層分離，暴露距下關(guān)節(jié)，直視下對(duì)后關(guān)節(jié)面移位骨塊進(jìn)行復(fù)位，將骨膜剝離器插入到跟骨外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，撬撥關(guān)節(jié)面塌陷骨片使之復(fù)位，恢復(fù)Gissane角，空腔使用同種異體骨植骨填充。跟骨結(jié)節(jié)處穿斯氏針牽引，恢復(fù)B?hler角及跟骨高度，同時(shí)擠壓糾正跟骨寬度。透視了解跟骨的復(fù)位情況，用2.5mm克氏針沿跟骨縱軸固定跟骨和距骨，于關(guān)節(jié)面下方交叉置入數(shù)枚可吸收棒支撐植骨，自外側(cè)向載距突方向擰入可吸收螺釘固定維持跟骨寬度，如有跟骨前部則予以可吸收螺釘軸向固定，克氏針折彎后留于皮外。全層縫合切口，術(shù)后加壓包扎，不放置引流，應(yīng)用石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后取平臥位，下肢抬高，用抗生素2～3d，石膏托固定4周，4周后扶雙拐下地行走，患肢不負(fù)重，8周左右拔除克氏針；12周左右開始扶拐部分負(fù)重，逐步過度到完全負(fù)重行走。術(shù)后隨訪時(shí)間為10～18個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)定

患足功能按照Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)患者術(shù)后功能的優(yōu)良率。Maryland足部評(píng)分包括主觀疼痛與患足功能，優(yōu)評(píng)分為90～100分；良評(píng)分為75～89分；可評(píng)分為50～74分；差評(píng)分＜50分。

2.2 療效結(jié)果

本組43例46足跟骨骨折患者經(jīng)10～18個(gè)月隨訪，平均13.2個(gè)月，骨折均獲得愈合，絕大部分患者的足外形良好，無明顯跛行。術(shù)后無1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱損傷并發(fā)癥，無切口感染、血腫、切口裂開及軟組織問題，復(fù)查X線片示距下關(guān)節(jié)恢復(fù)平整，B?hler角恢復(fù)正常；術(shù)前B?hler角為（8.23±6.94）°，術(shù)后為（29.45±5.52）°，P值＜0.01。Maryland足部評(píng)分，優(yōu)16例，良22例，可7例，差1例，優(yōu)良率為82.6%。典型病例見圖1。

圖1 跟骨骨折典型病例（a：術(shù)前；b：CT掃描；c：術(shù)后1周）

3 討 論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。通常因足跟部突然受到高能量的外傷，多為直接暴力所致，常見的損傷機(jī)制為高處墜落傷，車禍及工業(yè)損傷等。跟骨骨折導(dǎo)致跟骨長度、寬度及高度發(fā)生變化，距下關(guān)節(jié)面破碎不平整，跟骨軸側(cè)向成角，B?hler角減小、消失或反角，Gissane角縮小或增大。故治療跟骨骨折的目的是恢復(fù)后足正常的解剖關(guān)系及生物力學(xué)特性，避免造成不良后果[3]。對(duì)于SandersⅠ型骨折，大多可采取保守治療，而SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折通過閉合復(fù)位外固定通常不能達(dá)到關(guān)節(jié)面的理想復(fù)位，時(shí)常發(fā)生畸形愈合并影響行走功能，因而多采用手術(shù)切開復(fù)位固定治療。

跟骨骨折手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)跟骨的高度(B?hler角)，寬度及距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的平整。其中最重要的是后關(guān)節(jié)面的復(fù)位[4,5]。有生物力學(xué)研究表明后關(guān)節(jié)面即使有1～2mm的輕微的不平整都將引起距下關(guān)節(jié)負(fù)重顯著改變，負(fù)重的變化將造成距下疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；而進(jìn)一步隨訪會(huì)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位程度直接影響手術(shù)療效，即使是CT掃描下見到的輕微關(guān)節(jié)面不平整，都會(huì)造成日后持續(xù)性疼痛和創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎[3]。因此，后關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位成為跟骨骨折治療的關(guān)鍵點(diǎn)。

目前國內(nèi)普遍采用跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口及跟骨鋼板內(nèi)固定，該手術(shù)切口及內(nèi)固定方法幾乎成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，盡管鋼板的應(yīng)用使骨折更很容易固定，但由于跟骨鋼板體形大，因此手術(shù)切口相對(duì)較大，軟組織剝離較多，長時(shí)間牽拉皮瓣容易引起缺血損傷造成皮瓣壞死，增加感染機(jī)，約有22%的切口存在并發(fā)癥。

應(yīng)用外側(cè)小切口能夠直接顯露距下關(guān)節(jié)面及塌陷的骨折塊，結(jié)合透視下跟骨結(jié)節(jié)牽引復(fù)位Bohler’s角及跟骨高度，跟骨后關(guān)節(jié)面行撬撥復(fù)位并植骨，將移位的跟骨關(guān)節(jié)面抬起后植骨，輔以可吸收釘棒支撐復(fù)位的關(guān)節(jié)面，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。手術(shù)切口小，不需皮瓣剝離，軟組織損傷小，切口并發(fā)癥少。

本手術(shù)方法主要適用于跟骨SandersⅡ型骨折，尤其是后關(guān)節(jié)面有較大骨折塊；也可適用于后關(guān)節(jié)面部分壓縮、塌陷不嚴(yán)重的SandersⅢAB、ⅢAC型骨折。術(shù)前要仔細(xì)分析冠狀位CT等影像資料，了解主要骨折塊的數(shù)量及移位方向，以確定克氏針及可吸收螺釘?shù)倪M(jìn)針位置及方向。術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡量做到跟骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，復(fù)位后關(guān)節(jié)面應(yīng)用可吸收棒來支撐，可吸收棒要足夠長，多枚交叉，形成多點(diǎn)支撐；而對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)面后留下骨的缺損，宜行充分植骨，采用同種異體骨，與自體骨類似具有一定的強(qiáng)度、良好的組織相容性及骨誘導(dǎo)能力，有利于骨折的早期愈合。固定骨折塊可以使用可吸收螺釘，釘宜略粗，確保足夠長的螺釘通過骨折線，一般采用5.5mm全螺紋可吸收螺釘，以保證螺釘固定強(qiáng)度。

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折使用傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多；外側(cè)小切口結(jié)合可吸收釘棒固定，功能良好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，避免二次手術(shù)，有效減少治療費(fèi)用。但克氏針固定效果有限，可吸收螺釘固定強(qiáng)度不如較鋼板螺釘，因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究X線及CT等影像學(xué)資料，嚴(yán)格把握本手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后應(yīng)予以適當(dāng)外固定及避免過早負(fù)重，防止關(guān)節(jié)面再次塌陷。

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1671-8194（2013）12-0204-02